Estimado De Enfermeria

ESTIMADO DE ENFERMERIA

I. PERFIL DEL CLIENTE

Nombre:______________________ Edad:_______ Sexo: ___F ___M

Nacionalidad:__________________ Religión: ___________ Estado civil:__________

Preparación Académica: ____________________________________

Ocupación:________________________________________________

Aspecto Socioeconómico:____________________________________

Total de miembros en la familia: ________________

Plan Medico: _________________________________

Admisión

Fecha: ____ Hora: _______

Diagnostico médico: __________________

Signos y síntomas presentados al ser admitido (queja principal): ________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento presente: ____________________________________________________

Tratamiento pasado:______________________________________________________

Hospitalizaciones previas ___ NO ___ SI (explique): __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. FARMACOTERAPIA (Medicamentos Utilizados Actualmente):

Nombre Dosis Propósito Problema

III. TRATAMIENTOS ESPECIALES:

Tratamientos Descripción y propósito por los cuales fueron ordenados

IV. OTROS EXAMENES DIAGNOSTICOS:

Rayos X: ______________________

Sonogramas: __________________

EKG: ________________________

Otros: _______________________

V. PRUEBAS DE LABORATORIO:

TIPO DE LABORATORIO VALORES DEL PACIENTE VALORES NORMALES INTERPRETACION DEL RESULTADO

VI. HISTORIAL DE SALUD PRESENTE

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Razón por la cual buscar cuidado de salud: ____

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Valoración de la salud (Prognosis):

1 2 3

Pobre Regular Excelente

Percepción de salud

_________________________________________

Efecto de la enfermedad en las ADL

__________________________________________

__________________________________________

Uso de Alcohol : ______

Tabaco: ______

Drogas: ______

Hábitos particulares de salud: _______________

__________________________________________

__________________________________________

Ultima Inmunización: ______________________

__________________________________________

__________________________________________

Cumplimiento con tx prescrito:_________________

__________________________________________ Apariencia General __________________

___________________________________

___________________________________

Cuidado Personal ___________________

___________________________________

___________________________________

Postura ____________________________

___________________________________

Expresión Facial ____________________

___________________________________

Ht _____ Wt ______

V/S:

T: ______

_____Oral ____Axilar ____Rectal

P: ______.

R: ______

BP: ___ Sentada ____ De pie

R: ______ L:_________

Otros : ______________________

HISTORIAL FAMILIAR MADRE PADRE HERMANOS OTROS

ENFERMEDADES DEL CORAZON

CANCER

DIABETES MELLITUS

HIPERTENSION

OTROS

VII. ESTADO NUTRICIONAL Y METABOLICO

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Ingesta diaria de alimentos y líquidos:

Desayuno: ___________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Almuerzo: ___________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Comida: _____________________________________

____________________________________________

Meriendas: ___________________________________

____________________________________________

____________________________________________ Piel:

Color: ________________________________________

______________________________________________

Lesiones ______________________________________

______________________________________________

Textura _______________________________________

______________________________________________

Temperatura: __________________________________

______________________________________________

Húmeda ______________________________________

______________________________________________

Turgencia:_____________________________________

______________________________________________

Dieta: ________________________________________

Intolerancia de alimentos

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Dificultada al masticar

_______________________________________________

_______________________________________________

Disfagia ____________________________________

Problemas en las encías ________________________

Problemas en la lengua________________________

Nauseas y vómitos ________________________________

_______________________________________________

Dolor abdominal____________________________

Uso de antiácidos____________________________

Uso de laxantes_____________________________

Problemas de la piel _________________________

Problemas del pelo y cuero cabelludo___________

Problemas en las unas________________________

Peso :

___normal para edad y estatura

___tres lbs sobre o por debajo del peso normal

__ menos de 5 lbs por debajo o sobre el peso normal

___hacen 6 meses pesaba __________

___hace un mes pesaba ___________

Durante las ultimas semanas mi peso ha:

__ disminuido

___aumentado

___no ha cambiado

Intolerancia al frio / calor __________________________

_______________________________________________

Cambios en la voz ______________________________

_____________________________________________

Dificultada con la energía / vigor: ___________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________ Pelo: Color ________________________

Cantidad:______________________

Textura: ______________________

Lesiones en el cuero cabelludo ____________

___________________________________________

Sequedad: ____________________________

___________________________________________

Uñas: Color_______ Condición__________

Textura _______________________

Sensibilidad al Tacto_____________

Boca: Mucosa oral ____________________

Condición_____________________

Núm. De dientes_____Caries______

Dientes ausentes ____(señalar en dibujo)

Condición de los dientes______________________

__________________________________________

Encías____________________________________

__________________________________________

Lengua ___________________________________

__________________________________________

Dieta _____________________________________

__________________________________________

VIII. ELIMINACION URINARIA Y GATROINTESTINAL

Hábitos de eliminación fecal:

Frecuencia: _____ Color: _____________

Dolor: __________ Consistencia_________

Forma _________ Olor_______________

Uso de enemas__________________________________

______________________________________________

Uso de supositorios ______________________________

______________________________________________

Ileostomía ________________________________

Colostomía_______________________________

Hábitos de eliminación urinaria:

Frecuencia _____________

Cantidad _______________

Color _________________ Olor_______________

Dolor_________________________________________

Incontinencia ___________________________________

Nocturia

...