Exodoncia

UBICACION DEL PACIENTE Y DEL CIRUJANO SEGUN LA PIEZA A EXTRAER

La mejor posición es aquella que es cómoda tanto para el paciente como para el cirujano, y que permite un completo control por parte del cirujano de las fuerzas ejercidas para realizar la exodoncia. Esta correcta posición debe permitir al cirujano estabilidad y soporte para mantener adecuadamente en posición los diferentes instrumentos que éste utiliza, además la ubicación del paciente debe ser aquella en que las fuerzas ejercidas por el cirujano sean trasmitidas desde el hombro de éste y no desde su mano, permaneciendo su muñeca recta, y su brazo pegado al cuerpo.

Es útil, para entender la posición en que debe estar el cirujano el esquema de un reloj, en el que el N~ 12, representa la cabeza del paciente y los restantes números a las diferentes posiciones que debe adoptar el cirujano dependiendo la pieza dentaria a extraer.

Para la exodoncia de una pieza del maxilar superior, el paciente debe ser ubicado hacia atrás (semiacostado), de tal manera que el plano oclusal superior forme un ángulo de 45º a 60º con el plano horizontal. La altura del sillón debe ser aquella en que la boca del paciente se encuentre a la altura o levemente bajo el codo del cirujano.

Según el cuadrante en que se va a realizar la exodoncia, la cabeza del paciente debe ser ubicada como sigue:

- Maxilar derecho girada hacia el cirujano

- Maxilar izquierdo: girada levemente hacia el cirujano

- Maxilar anterior: recta mirando hacia arriba

La posición del cirujano, en el caso de exodoncias en el maxilar, será al lado derecho del paciente, en posición 7 u 8 del reloj, mirando al paciente con el cuerpo girado hacia él.

Fig. 18.- Posición del paciente y el cirujano para la exodoncia de una pieza maxilar, lo que varia según el lado es la posición de la cabeza del paciente (ver texto).

Para la exodoncia de una pieza mandibular, el paciente debe ser ubicado de manera que al abrir la boca el plano oclusal inferior quede paralelo al plano horizontal. La altura del sillón determina que el codo del cirujano forme un ángulo de 1200 con el instrumento que se está utilizando.

Dependiendo del cuadrante, la cabeza del paciente se ubica:

- Mandibular derecho: recta mirando hacia adelante

- Mandibular izquierdo: girada francamente hacia el cirujano

- Mandibular anterior: girada francamente hacia el cirujano

La posición del cirujano en este caso, será:

- Mandibular derecho: al lado o detrás de la cabeza del paciente, posición Nº 10 o 12, mirando hacia la cabeza del paciente

- Mandibular izquierdo: lado izquierdo del paciente, posición Nº 3, mirando lateralmente al paciente

- Mandibular anterior: lado derecho del paciente, en posición Nº 7 u 8, mirando diagonalmente al paciente.

Fig. 19.- Posición del paciente y el cirujano para la exodoncia de una pieza mandibular anterior.

Fig. 20.- Posición del paciente y cirujano para la exodoncia de una pieza mandibular derecha.

Fig. 21.- Posición del paciente y cirujano para la exodoncia de una pieza mandibular izquierda.

C) GENERALIDADES DEL USO DEL INSTRUMENTAL PARA EXODONCIA

Los objetivos del uso del fórceps son dos: (1) expansión del alvéolo mediante la introducción de los bocados en el espacio periodontal y los movimientos del mismo diente dentro de él, y (2) remoción del diente desde su alvéolo. Estos objetivos se logran mediante la aplicación de cinco movimientos que se pueden realizar con el fórceps, los cuales se basan en la teoría de la palanca de primer grado, donde la resistencia está en el diente, y el punto de apoyo en el ápice dentario:

1) Presión apical (provoca expansión ósea y desplaza el fúlcrum hacia apical)

2) Presión vestibular (expande la cortical vestibular y causa algo de expansión lingual en apical)

3) Presión lingual o palatina (similar efecto que el movimiento anterior en el sentido opuesto)

4) Presión rotacional (causa expansión interna del alvéolo)

5) Fuerza de tracción (libera la pieza de su alvéolo)

Los cinco movimientos antes señalados, se pueden resumir en los “Tiempos de

la exodoncia”:

1.- Sindesmotomía: separación del epitelio de unión de la zona cervical de la pieza, mediante un sindesmótomo o un instrumento agudo (sonda de caries).

2.- Prehensión: colocación de los bocados del fórceps lo más apical posible, por su cara vestibular y lingual, por debajo del borde gingival previa debridación o

sindesmotomia.

3.- Luxación: rompimiento de las fibras periodontales y dilatación del alvéolo mediante movimientos de lateralidad y de rotación, dependiendo de la anatomía

radicular.

4.- Avulsión: movimiento paralelo al eje dentario, en sentido opuesto al ápice,

cuyo objetivo es desalojar el diente de su alvéolo.

El uso del elevador en el caso de una “exodoncia simple” será principalmente

de apoyo, ya que la mayoría de estas exodoncias pueden ser realizadas sin mayor

dificultad con el fórceps.

El principio de utilización de este instrumento se basa en la palanca de primer y segundo grado, es decir como palanca o como cuña. Puede ser usado para la luxación de una pieza dentaria, para la extracción de esta o bien para la extracción de raíces, siempre y cuando la anatomía radicular lo permita, ya que la pieza o raíz que será extraída con elevador debe ser desalojada de su alvéolo a través de la “línea de extracción”, que es la línea de menor resistencia, determinada principalmente por el patrón radicular (anatomía). Esto se cumplirá en piezas unirradiculares , en piezas multirradiculares cuyas raíces se encuentren fusionadas, y en piezas multirradiculares en las cuales sus raíces estén separadas, ya sea porque está al estado de raíz o porque el cirujano ha realizado la separación de ellas (odontosección).

Forma de tomar el fórceps:

Si el odontólogo es diestro el fórceps debe tomarse con la mano derecha, el mango sobre la palma, el dedo pulgar bajo la bisagra, y el dedo meñique dentro del mango para controlar la apertura del instrumento. Al utilizar fórceps maxilares la mano queda por debajo de el, de tal manera que los dos brazos del mango se queden sobre la palma, así los bocados quedarán orientados hacia arriba. Cuando se utiliza un fórceps mandibular la palma de la mano queda sobre el brazo superior del instrumento, y los dedos bajo el brazo inferior, de esta manera los bocados del instrumento quedarán orientados hacia abajo. Luego de que el fórceps ha sido correctamente ubicado en boca (ver más adelante), el dedo pulgar y el meñique serán ubicados junto a los otros.

Fig. 22a.- Hg. 22b.-

Forma correcta (fig. 22a), e incorrecta (fig. 22b), de tomar los fórceps para piezas superiores.

Fig. 23a.- Hg. 23b.-

Forma correcta (fig.23a), e incorrecta (fig. 23b), de tomar los fórceps para piezas inferiores.

Forma de tomar el elevador:

El mango debe ubicarse sobre la palma de la mano, y el dedo índice debe ser extendido y ubicado sobre el tallo del instrumento, los otros dedos empuñarán el mango junto a la palma, permitiendo al cirujano un completo control sobre el instrumento. En el caso de los elevadores en forma de “1”, deberán ser tomados a manera de un sacacorchos, es decir, el mango ubicado sobre la palma de la mano, y el tallo pasando entre los dedos índice y anular, los otros dedos empuñarán el mango.

Fig. 24a.- Fig. 24b.-

Forma correcta (fig. 24a), e incorrecta (fig. 24b), de tomar los elevadores rectos y angulados.

Fig. 25a.- Fig. 25b.-

Formas correctas de tomar el elevador Winter (figs. 25a y b).

Rol de la mano opuesta:

Son variadas las funciones de la mano opuesta a la usada para sostener el instrumento con el que se está realizando la exodoncia, entre otras: separación de tejidos blandos como mejillas, labios y lengua, lo que mejora el acceso visual y mecánico desplazando estas estructuras fuera del área operatoria; soporta y fija la mandíbula durante la exodoncia de piezas mandibulares, lo que disminuye la probabilidad de luxación de la ATM, debido a la excesiva presión que debe aplicarse en algunos casos; los dedos de la mano opuesta sujetan el alvéolo de la pieza que será extraída entregando información táctil sobre la expansión ósea durante el proceso; también se usará para comprimir el alvéolo luego de la exodoncia.

Cuando se realiza una exodoncia en la zona maxilar anterior y en la izquierda el dedo índice izquierdo debe ubicarse en el vestíbulo, sobre la apófisis alveolar separando la mejilla, y el dedo pulgar izquierdo debe ponerse en el proceso alveolar por palatino. Si la exodoncia es en la región maxilar derecha, la posición de los dedos se inverte, es decir el dedo índice por palatino y el pulgar por vestibular.

Fig. 26.- Posición de la mano izquierda durante la exodoncia de una pieza maxilar derecha.

Fig. 27.- Posición de la mano izquierda durante la exodoncia de una pieza maxilar anterior.

Fig. 28.- Posición mano izquierda durante la exodoncia de una pieza maxilar izquierda.

En el caso de exodoncias en la zona mandibular derecha, el dedo índice izquierdo se ubica en el vestíbulo, sobre la apófisis alveolar, y el pulgar de la misma mano por lingual, sobre el proceso alveolar de la pieza, para

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