Exodoncia

Técnicas e instrumental de exodoncia

Introducción

La extracción dentaria en Latinoamérica, lamentablemente sigue siendo una acción quirúrgica de alta demanda. En el año 2003 cuando el Ministerio de Salud ingresó la odontología al sistema de vigilancia epidemiológica, coincidieron en que este era un tema relevante para la profesión. Desde entonces, se implemento a nivel de todos los centros de atención intrahospitalaria, de mediana y alta complejidad, la revisión de la extracción de los terceros molares y de las piezas que no lo eran. También se evalúo la extracción en todos los pacientes mayores de 20 años. Al año 2004, habían 1. 647. 327 exodoncias. En el año 2006, a pesar de haber notificado a menos de la mitad de los centros, el numero de exodoncias aumento a 3. 191. 510 extracciones. Por lo tanto la exodoncia, es una acción para la cual debemos estar debidamente preparados. Durante muchas décadas, la solución para tratar el dolor dentario, eran las exodoncias.

Exodoncia

Es el acto quirúrgico que tiene como objetivo, la avulsión del diente en su alveolo mediante la ruptura del ligamento periodontal y la dilatación de las tablas óseas con el mínimo de traumatismo si hacemos una adecuada planificación del preoperatorio y manejamos adecuadamente la técnica quirúrgica.

Si pensamos mecánicamente qué es la extracción dentaria, podríamos decir que es el uso de palanca que produce fuerzas controladas capaces de vencer la resistencia de los tejidos de soporte del diente dando como resultado la avulsión de la pieza dentaria.

Sin duda, para hacer este acto quirúrgico, necesitamos una adecuada historia clínica, debemos efectuar una adecuada anamnesis y un adecuado examen clínico. Ambos nos van a advertir de cualquier problema que podamos encontrar en el momento que vamos a hacer nuestra exodoncia.

Examen físico extraoral  consignar una serie de cosas además de las formas faciales, manchas etc. Y cualquier signo que nos parezca anormal, como aumentos de volumen. Hacer palpación de músculos, cadenas ganglionares, y consignar los signos vitales.

Examen físico intraoral  evaluar la apertura bucal del paciente, que sea amplia, y que además nos sirve para evaluar desde la base de la lengua y faringe hacia delante. Examinar toda la mucosa y detectar anomalías. Evaluar estado general, detectar infecciones. Evaluar la posición de piezas dentarias vecinas, que podrían impedir la colocación del instrumental de exodoncia y que puedan hacer que una exodoncia simple se haga compleja.

Evaluar movilidad, si existe, ese paciente puede sangrar bastante y generar problemas con el acondicionamiento alveolar.

Evaluar morfología coronaria que determina el tipo de instrumental que usaremos

Evaluar el estado de los dientes vecinos, ya que durante el procedimiento podemos desalojar coronas u obturaciones.

Exámenes complementarios  los pedimos de acuerdo a lo que pesquisemos en nuestra anamnesis y examen clínico. Los más frecuentes y más solicitados son el hemograma, prueba de coagulación y glicemia. Los exámenes imagenológicos son muy usados. Podemos necesitar desde una simple radiografía retroaveolar hasta un cone beam. Pero las más usadas son las retroalveolares y panorámicas. La ortopantomogfrafia nos permite ver relaciones con zonas anatómicas importantes como relación del maxilar superior con los senos maxilares, piso de fosas nasales, y en mandíbula, el conducto dentario y el agujero mentoniano, dependiendo de la acción que realicemos. En Piezas dentarias no erupcionadas, con erupción intraosea o piezas incluidas, la panorámica es de alto rendimiento.

Hallazgos radiográficos (muestra foto) de un quiste dentigeno

La radiografía periapical nos permitirá establecer el estado de las coronas dentarias y detalles de la anatomía radicular. Si en una pieza con caries, tomamos un fórceps y lo apretamos con mucho entusiasmo, podemos fracturar la corona. La radiografía periapical, también nos va a permitir determinar el numero de raíces, por ejemplo un premolar se rompe porque en vez de tener una raíz cónica, tenia dos raíces en forma de cinta. Nos permite ver morfología radicular como una dilaceración. Información de piezas anquilosadas (con borramiento del espacio periodontal). Nos va a dar relación con piezas vecinas para elegir el instrumental que usaremos. Detalle de los periapices, importante en el acondicionamiento alveolar ya que muchas veces uno saca las piezas dentarias y quedan estas zonas que pueden gatillar otras patologías a nivel de los maxilares. Por último, conocer el estado óseo; ejemplo de hueso esclerótico que provoca más dificultad para dilatar las tablas óseas y nos demoramos más en hacer la exodoncia.

Una pieza dentaria siempre es valiosa, tanto del punto de vista estético como funcional, pero hoy en día a pesar de todas las técnicas de rehabilitación muchas veces la decisión de hacer una exodoncia es insoslayable.

Indicación de exodoncia

Piezas con grandes caries que dificultan la rehabilitación

Piezas con compromiso pulpar irreversible y que el paciente no se puede hacer la endodoncia, ya sea por motivos económicos, o por motivos anatómicos de la pieza dentaria que puede tener conductos calcificados u otras aberraciones anatómicas en que nosotros no podemos realizar un tratamiento rehabilitador.

Extracción de piezas por indicación de enfermedad periodontal

Por indicación ortodóncica

Por mal posición que provocan daño en tejidos blandos, común en terceros molares superiores

Piezas que han sufrido traumatismo dentario. A pesar de los avances en traumatología y en general todas las luxaciones, avulsiones y bruxaciones, dependiendo de cada caso clínico, pueden tener un buen pronóstico. Pero hay fracturas dentales, como las verticales que no tienen solución y esas piezas tienen indicación de exodoncia.

Indicación pre protetica, piezas que dificultan la inserción de una prótesis o piezas que alteran el sellado protésico

Piezas con anomalías de la erupción frecuente en terceros molares Tanto superiores como inferiores

Dientes supernumerarios que pueden dificultar la erupción de las piezas definitivas o provocando risalisis o desplazamiento

En pacientes que se someterán a radioterapia por cáncer en cabeza o cuello, a esos pacientes se les hace extracción en forma previa por lo menos 2 semanas antes del tratamiento

Piezas dentarias que constituyen una infección focal sobretodo en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes con alguna patología cardiaca

Dientes asociados con patologías óseas

Causas económicas

Contraindicaciones locales

Lesiones gingivales agudas ej: estomatitis herpética o gingivitis ulcero necrotizante. Son pacientes con compromiso del estado general, se debe esperar la evolución de este cuadro para decidir efectuar una exodoncia

Infecciones locales ej: pericoronaritis supurada en donde el paciente tiene una disminución de la apertura bucal y si realizamos un trauma quirúrgico estos tejidos difícilmente reaccionaran de buena manera. Existen estudios que avalan que la extracción de piezas bajo estas condiciones puede significar un alto compromiso de espacios profundos. Entonces, primero tratar la pericoronaritis y luego hacer la exodoncia

Dientes en áreas irradiadas: extracciones en estas áreas corren el riesgo de producir osteoradionecrosis y fracturas óseas patológicas

Dientes asociados a procesos patológicos. Se puede realizar la exodoncia junto con la biopsia de la lesión

Contraindicaciones sistémicas (no son contraindicaciones absolutas, son relativas, al igual que las anteriores)

Cardiopatías

Enfermedades metabólicas descompensadas (la de mas alta prevalencia en Chile es la diabetes)

Trastornos de inmunidad

Terapias con anticoagulantes

Discrasias sanguíneas

Embarazo en primer y ultimo trimestre

Bifosfonatos medicamentos usados en enfermedades con alta reabsorción y perdida ósea, como la osteoporosis y pacientes con metástasis ósea de cáncer, como el de mama, de próstata y mielomas. En el 2003, ocurre el primer reporte de casos por el Dr. Martz de pacientes que consumían bifosfonatos iv para las metástasis óseas que luego de las exodoncias aparecían con hueso necrótico similar a los pacientes que recibían irradiación. Mas adelante también se relaciono con el uso de bifosfonatos orales. Debemos tener precaución durante la anamnesis ya que los médicos recetan frecuentemente estos fármacos por que existe un cierto grado de desconocimiento de esta patología a nivel de los maxilares.

Las manifestaciones son diversas, empiezan con discretas molestias que no son bien evaluadas y pueden llegar a tener esta exposición ósea. No solo se relaciona con exodoncias, sino también con uso de prótesis en zonas de presión.

Criterio diagnostico: una lesión que persiste a pesar del uso de colutorios con CHX y AB y no cesa en 6 semanas y no hay otra causa, el paciente no esta irradiado, no es metástasis. La osteonecrosis puede ocasionar fracturas mandibulares e incluso puede llegar a fistulizar

Nombra una lista, dice que la va a mandar

+ Los pacientes que están inmudeprimidos (que califican para las contraindicaciones relativas) generalmente sometidos a un inmunosupresor, diabéticos, nefrópatas, cardiópatas, pacientes VIH + que tienen riesgo de hacer una endocarditis bacteriana, requieren profilaxis

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