FICHA DE CONSEJERÍA PARA CESACIÓN TABÁQUICA INTEGRAL

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Departamento de Kinesiología

Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación

Atención Primaria de Salud

FICHA DE CONSEJERÍA PARA CESACIÓN TABÁQUICA INTEGRAL

1. IDENTIFICACIÓN

1. MOTIVO DE CONSULTA: No hay motivo de consulta.

1. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES O FAMILIARES (1er grado):

                                                                 P         F                                                       P        F

 OTRO: __________________________________________________________________

1. ESTILOS DE VIDA:                                

¿USTED FUMA TABACO ACTUALMENTE?        SI __X___ NO ____

¿REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA 30 min dia?         SI _____ NO __ X__

¿CONSUME OTRAS SUSTANCIAS?                  SI _____ NO___X___

 EXPLICITAR: ____________________________________________

1. RED DE APOYO: (Indique las principales personas e instituciones y qué tan cerca están de usted (círculo central)) 

     ¿Tiene contacto con personas fumadoras?   “Si, Marido y amigos“.    

          ¿Tendría apoyo para dejar de fumar?        “No. Y No quiero dejar de fumar”.

Tiene contacto con personas fumadoras                            Apoyo para dejar de fumar    

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1. ETAPA DE CAMBIO:   Averigüe: 

¿Está fumando actualmente?

“Si”

 ¿Cuántos cigarros al día?

“5”

 ¿Desde hace cuánto tiempo?

“34 años”

 ¿Prende su primer cigarro antes de 30 min   desde que despierta?

“no”

¿Ha dejado alguna vez de fumar?

“Si, para el embarazo de mis dos hijas.”

¿Estaría dispuesto a dejar de fumar?

“no”

¿Lo haría dentro de 30 días?

“no”

 5 al día, 14 años, si, en los embarazos,

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Pre contemplación               Contemplación               Preparación           Acción            Mantención  

Fundamente: Margarita se encuentra en etapa de pre contemplación, por lo cual no quiere cesar el hábito tabáquico dentro de los próximos meses.

Invite a realizar test de consumo del Alcohol

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1.  AUDIT:        

 0-7 BAJO RIESGO      8-15: RIESGO MODERADO     16 O MÁS: POSIBLE CONSUMO PROBLEMA    

Tipo de Intervención según Consumo de Alcohol: Intervención mínima

          (Dependencia Física)[pic 16]

    VIII. TEST DE ADICCIÓN NICOTÍNICA DE FAGERSTRÖM

   0-3: BAJA                   4-6: MODERADA      7-10: ALTA  

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1. TEST DE MOTIVACION, RICHMOND:        

 0-6: BAJA MOTIVACIÓN         7-8: MODERADA MOTIVACIÓN           9-10: ALTA MOTIVACION    

           (Dependencia Psicosocial)

1. TEST DE LOS POR QUÉ: (Clasifique según severidad)

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Estimulación        :                     BAJO

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