Fisiologia Del Parto

FISIOLOGIA DEL COMIENZO DEL PARTO

SEPARATA UNSM/GHT

INTRODUCCIÓ:

El conocimiento del inicio del parto es actualmente desconocido en gran medida. Existen elementos y factores bastante convincentes, sin embargo, cada uno de ellos parece ser insuficiente en alguno de sus aspectos. La importancia clínica del conocimiento de este proceso fisiológico complejo reside en la mejor comprensión del inicio del parto en fetos pretérminos, y por lo tanto, un mejor diagnóstico y manejo terapéutico de esta situación clínica con unas elevadas tasas de morbilidad y mortalidad fetal.

Desde el punto de vista teórico podemos diferenciar dos conceptos del

“inicio del parto”:

1. Inicio del parto fisiológico: Comienza el parto a prepararse ya desde las primeras fases de la gestación. Se refieren a todos los cambios que se producen en el organismo y que dan lugar al parto o a la preparación del mismo.

2. Inicio del parto desde el punto de vista clínico: Se produce cuando la actividad uterina es regular (2 contracciones cada 10 minutos) y modificación del cuello uterino.

La progresión entre la gestación y el parto no es brusca y es difícil de precisar en los momentos iniciales, cuando se ha desencadenado el parto. Este proceso se ha dividido académicamente en cuatro fases, que son las siguientes:

• FASE 0: Se inicia con la misma gestación, con los cambios fisiológicos de la musculatura uterina, determinados por esta. Se caracteriza por una escasa actividad contráctil, con muy poca sensibilidad a la oxitocina, y una gran resistencia del cérvix a su dilatación.

• FASE I: Ocurre en las últimas 3-4 semanas, y es en este período cuando se producen los fenómenos fundamentales de la preparación para el desencadenamiento del parto. Se observa un aumento progresivo de la actividad contráctil uterina, un aumento de la respuesta a la oxitocina y modificaciones en el cérvix. Al final de esta fase se produce la fase de latencia descrita por Friedman, en ella se producen los cambios finales preparatorios del cérvix, en especial su reblandecimiento y borramiento, mientras que de forma paralela van aumentando las contracciones uterinas, que son percibidas clínicamente no como dolor sino como presión o endurecimiento uterino.

• FASE II: Es el propio parto, caracterizado por una actividad contráctil uterina coordinada y eficaz que determina la dilatación cervical y la expulsión fetal y placentaria. La respuesta a la oxitocina es ya muy acusada.

En la Fase II se describen tres estadios o periodos:

• Primer periodo o fase de dilatación: Se produce la dilatación cervical hasta alcanzar la dilatación máxima o completa.

• Segundo periodo o fase de expulsión: Se produce la expulsión fetal, finalizando con su salida completa al exterior del canal del parto.

• Tercer periodo o alumbramiento: Abarca el periodo desde la expulsión fetal hasta el alumbramiento completo de la placenta.

• Cuarto periodo: Descrito recientemente, se inicia tras la expulsión de la placenta y finaliza unas dos horas después, en el que acontecen los mecanismos de hemostasia de los vasos que alcanzaban la placenta. Más que un espacio definido, es el intento de llamar la atención sobre un periodo clínico en el que se pueden producir graves fenómenos hemorrágicos de fracasar estos mecanismos, y así llamar la atención sobre su vigilancia y control.

• FASE III: Es la fase en la que se produce la recuperación completa del aparato genital a su estado pregestacional, se le conoce con el nombre de puerperio y acontece en un lapso de tiempo de 7 a 10 semanas.

Utilizando este modelo se define el inicio del parto como la transición entre las fases 0 y I. Por lo tanto, los mecanismos responsables del inicio del trabajo del parto son aquellos que hacen que el útero pase a la Fase I y en los cuales nos vamos a centrar en este tema.

En la actualidad existen múltiples teorías sobre el inicio del parto, pero las que prevalecen desde una perspectiva superficial consisten en la hipótesis del mantenimiento del embarazo y la teoría de la inducción del parto por una uterotonina. Muchos autores, además, especulan con la participación del feto humano maduro, mediante un mecanismo todavía indefinido, como origen de la señal inicial para el conocimiento del parto.

Actualmente la hipótesis más completa y más abalada por los científicos es la existencia de un “gen reloj placentario”, que se activa desde la etapas más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación y el momento del parto. Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF).

La CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo. La secreción de CRF se inhibe con progesterona y óxido nítrico, y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas, catecolaminas y por glucocorticoides.

Así se ha sugerido que los incrementos en la concentración de cortisol circulante, en el compartimento materno en respuesta al estrés o en el compartimento fetal en respuesta a la activación del eje Hipotálamo-Hipófisis- Adrenal (HHA) o al estrés como la hipoxemia, podrían dar lugar a un estímulo que aumenta la generación de CRF placentario.

Las evidencias clínicas de esta relación son:

• Dos grandes estudios independientes, en los que el aumento de las concentraciones de CRF en plasma materno se midieron en pacientes que presentaban un parto pretérmino y recibieron glucocorticoides prenatales para la maduración pulmonar fetal.

• Varios estudios han demostrado que las concentraciones de CRF en plasma están aumentadas notablemente en pacientes con riesgo real de parto prematuro.

Mc Lean y cols. Descubrieron un aumento de las concentraciones de CRF en sangre materna ya desde la semana 14 de gestación, en pacientes destinadas a tener un parto prematuro. Mientras que las concentraciones de CRF fueron más bajas en aquellas pacientes que tuvieron un parto postérmino.

La importancia clínica de estos estudios, es determinar el valor de CRF en el plasma materno como medio para distinguir entre pacientes con un riesgo real de parto prematuro de aquellas que con un diagnóstico inicial de parto prematuro el embarazo continuará a término.

El mecanismo del inicio del parto actualmente más abalado es el siguiente:

El aumento de la CRF así como la activación del eje HHA fetal producen un aumento del cortisol fetal. El cortisol fetal estimula la expresión del gen de Hormona Prostaglandina Sintetasa-2 (PGHS-2) en las células trofoblásticas fetales. Estas células expresan receptores de glucocorticoides, que no se encuentran en el compartimento materno placentario. La expresión placentaria aumentada de PGHS-2 tiene como resultado un incremento progresivo de la expresión de PGE2, desde la placenta al compartimento fetal. Por lo tanto, esta relación sugiere un sistema de retroalimentación positiva según el cual la PGE2 placentaria estimula la actividad del eje HHA fetal, cuyo producto final es el cortisol, y promueve la ulterior producción de PGE2 por parte de la placenta.

La PGE2 placentaria a su vez aumenta la expresión de del Citocromo P450

C17 hidroxilasa en el trofoblasto fetal. El incremento de esta enzima permitirá la conversión de pregnenolona a esteroides C19 y, por lo consiguiente a estrógenos.

Por tanto, el incremento en la producción placentaria de PGHS-2 y Citocromo P450 depende del cortisol fetal, pero resulta independiente de los cambios de los estrógenos.

Los estrógenos activan la expresión génica de las Proteínas Activadoras de

Contractilidad Uterina (CAP) en el tejido uterino materno.

Los estrógenos resultan también clave para la activación de PGHS-2 en el endometrio materno. La expresión de la PGHS-2 endometrial produce un incremento de la salida a la circulación materna de PGF 2alfa, que actua sobre el miometrio favoreciendo su activación.

Figura resumen

Eje HHA CRH HIPOXEMIA FETAL

PREGNENOLONA

Cit P450 PGE2 PGHS-2

C17 HIDROXILASA Trofoblasto fetal

C19 ESTEROIDES SUPRARRENAL FETAL

CAP

ESTROGENOS ACTIVACION UTERINA

PGHS-2 PGF2

Trofoblasto Materno

El mayor conocimiento del desencadenamiento del parto trae consigo posibles repercusiones clínicas, aparte de la mencionada función de la CRF como posible predictor del parto prematuro ya desde fases tempranas, se estudian potentes fármacos tocolíticos inhibidores selectivos de la PGHS-2 como el mieloxican.

FACTORES QUE PARTICIPAN EN El INICIO DEL PARTO:

Al intentar conocer las causas del parto, se debe de considerar que la preparación para el proceso del parto se inicia ya desde primerísimas etapas de la gestación.

No se debe de caer en el error de pensar que es una única causa la

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