HISTORIA CLÍNICA: RESUMEN DE LA VALORACIÓN

HISTORIA CLÍNICA

RESUMEN DE LA VALORACIÓN

B. S. C. masculino de 57 años de edad, casado, con escolaridad de nivel primaria, evangélico y de oficio albañil, vive de forma humilde.

El usuario tiene los siguientes antecedentes familiares: padre finado por alcoholismo y madre finada por diabetes.

Presenta un diagnóstico médico de hipertensión arterial ya que al tomarle signos vitales tiene una T/A=150/90mm Hg y cuenta con un peso de 114kg.

• Datos significativos por patrones funcionales

*Este proceso se realizó de acuerdo a los  11 patrones funcionales de salud de M. Gordon

1. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Casa rentada, que cuenta con los servicios básicos y de condición aparentemente limpia, hábitos higiénicos aceptables, contacto con amínales domésticos (un perro y un gato). Dice tener interés por el cuidado de la salud; presenta su esquema de vacunación completo,  asiste periódicamente al médico y tiene un seguimiento del tratamiento médico.

1. Patrón nutricional / metabólico.

Presenta sobrepeso, hace 3 comidas habituales al día basada principalmente en lácteos y carnes seguidos de verduras, legumbres y frutas. Manifiesta tener una alta ingesta de líquidos pero principalmente refrescos y cafeína. Además hay una ingesta considerable de alimentos chatarras como los chicharrones.

1. Patrón de eliminación.

Presenta alteraciones en la función urinaria (retención de líquidos).

1. Patrón actividad / ejercicio.

Refiere no tener actividades recreativas dentro ni fuera de su núcleo familiar (sedentarismo).

1. Patrón reposo / sueño.

No presenta alteraciones relacionados con el sueño y los hábitos generales de sueño son buenos.

1. Patrón cognitivo / perceptual.

Dice tener interés por el cuidado de su salud y tener información acerca de cuidados y hábitos de limpieza.

1. Patrón autoimagen / autoconcepto.

Refiere no tener sentimientos de ansiedad, temor o de impotencia. Se acepta tal como es y tiene una opinión buena acerca de su propia familia como el ser unida, tranquila y respetuosa.

1. Patrón rol / relaciones.

Presenta satisfacción en cuanto a su rol de jefe de familia, tiene capacidad de liderazgo y buena comunicación con su familia. Participa en grupos sociales junto su familia.

1. Patrón sexualidad / reproducción.

Refiere estar satisfecho con su único hijo, por el momento no utiliza junto con su pareja ningún método de planificación familiar.

1. Patrón afrontamiento / estrés.

Refiere tener respuestas positivas ante situaciones de estrés como el buscar alternativas, estar tranquilo y utilizar métodos de distracción. Espera que la enfermera le ayude a ampliar sus prácticas para mantener esa tranquilidad que le caracteriza. 

1. Patrón valores / creencias.

Expresa que para él y su familia son importantes los valores como el respeto, amistad, humildad y solidaridad. Profesa la religión evangelista y practica la

evangelización junto con su familia. Cree que “el Señor lo cuida y él le brinda salud”.

• Validación de la información

Los datos históricos, actuales, objetivos y subjetivos se validaron con el propio usuario y en presencia de su señora esposa y una compañera encuestadora.

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS

1. Patrón nutricional / metabólico.

Presenta sobrepeso, hace 3 comidas habituales al día basada principalmente en lácteos y carnes seguidos de verduras, legumbres y frutas. Manifiesta tener una alta ingesta de líquidos pero principalmente refrescos y cafeína. Además hay una ingesta considerable de alimentos chatarras como los chicharrones.

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