RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL[pic 1][pic 2]

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

MATERIA:

MEDICINA INTERNA

TEMA:

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

ESTUDIANTES GRUPO 2:

BELEN RASHEL MESTANZA MEDRANO (Coordinadora)

RICARDO ANDRÉS AGUILAR VÉLEZ

BRITHANY NICOLE DÁVILA ÁLVAREZ

LESLY ELIBETH MORA BAYAS

ERICK DAVID SANDOVAL LEON

CHRISTIAN JONATHAN SELLAN QUIÑONEZ

STEVEN ANÍBAL VALLEJO VALLEJO

HARLYN MAGALY VÁZQUEZ BUESTAN

SAMANTHA NICOLE LABORDE JIMMENEZ

ELLEN YAMILETH POZO CABEZAS

DOCENTE:

DRA. GLENDA VACA.

SEMESTRE:

QUINTO

PARALELO:

UNO

CICLO I-2020-2021

HISTORIA CLINICA CIE - 10 Z01.2

Es un sistema de metodología de registro y análisis dentro de un contexto médico legal. Un conjunto de datos recopilados de forma directa o indirecta de la alteración actual y todo su registro biográfico, que nos permite llegar a un buen diagnóstico presuntivo.

Tipos: médica, odontológica, prenatal

La historia clínica debe ser:

• Ineludible
• Obligatoria
• Confidencial
• Legible
• Fácilmente Entendible.
• Debe ser única y servir como fuente de información.
• Bioética

Recordar:

• Flexibilidad en manejo.
• Confianza y seguridad.
• Explicación de procedimientos, pronóstico, evolución y tratamientos.
• Apoyo psicológico.
• Resolución de incertidumbres.
• Lenguaje claro y entendible
• Calidez de acercamiento
• Nunca persuadir no objetar.
• No agredir creencias y costumbres.
• Incluir listado de problemas bio-psicosociales.
• Evidenciar interés en paciente.
• Evitar malas caras y trato despectivo.
• Accesibilidad
• Garantizar confidencialidad.
• Siempre incluir signos y síntomas. Color nota de observación (signo: objetivo y síntoma: subjetivo)
• Organizar y registrar las enfermedades existentes (actuales y  pasadas)
• Indagar por aspectos físicos psicosociales y culturales.
• Datos de afiliación.
• Evaluar motivo de consulta

Características de una historia clínica:

• Precisa, objetiva, completa y breve.
• Físico o electrónico.
• Evitar el uso de siglas o símbolos.
• Firma de responsabilidad del ejecutante. (Analfabetos o discapacitados se registrará la huella dactilar y Niños: adulto tutor)
• Hora y fechas de cada consulta.
• N° de cédula = código
• Datos referenciales APP/APF.
• Hábitos, alergias, cirugías.
• Exámenes complementarios hematimetría y soportes de gabinete.
• Consentimientos informados.
• Una Historia clínica bien elaborada puede proporcionar hasta el 90% del diagnóstico presuntivo.

PROTOCOLO HISTORIA CLÍNICA. 033

ANAMNESIS

• Datos personales
• Antecedentes patológicos familiares (APF)
• Antecedentes patológicos personales (APP)
• Enfermedad actual

EXAMEN EXTRAORAL

• Análisis del estado general del paciente.
• Reconocimientos de signos y síntomas.

EXAMEN INTRAORAL

• Tejidos blandos
• Estado periodontal (Piezas dentales y Oclusión)

EDUCACIÓN Y SANEAMIENTO

...