HISTORIA CLÍNICA: RESUMEN DE LA VALORACIÓN
Enviado por IVán Özil • 31 de Octubre de 2015 • Informes • 541 Palabras (3 Páginas) • 629 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
RESUMEN DE LA VALORACIÓN
B. S. C. masculino de 57 años de edad, casado, con escolaridad de nivel primaria, evangélico y de oficio albañil, vive de forma humilde.
El usuario tiene los siguientes antecedentes familiares: padre finado por alcoholismo y madre finada por diabetes.
Presenta un diagnóstico médico de hipertensión arterial ya que al tomarle signos vitales tiene una T/A=150/90mm Hg y cuenta con un peso de 114kg.
- Datos significativos por patrones funcionales
*Este proceso se realizó de acuerdo a los 11 patrones funcionales de salud de M. Gordon
- Patrón percepción / mantenimiento de la salud.
Casa rentada, que cuenta con los servicios básicos y de condición aparentemente limpia, hábitos higiénicos aceptables, contacto con amínales domésticos (un perro y un gato). Dice tener interés por el cuidado de la salud; presenta su esquema de vacunación completo, asiste periódicamente al médico y tiene un seguimiento del tratamiento médico.
- Patrón nutricional / metabólico.
Presenta sobrepeso, hace 3 comidas habituales al día basada principalmente en lácteos y carnes seguidos de verduras, legumbres y frutas. Manifiesta tener una alta ingesta de líquidos pero principalmente refrescos y cafeína. Además hay una ingesta considerable de alimentos chatarras como los chicharrones.
- Patrón de eliminación.
Presenta alteraciones en la función urinaria (retención de líquidos).
- Patrón actividad / ejercicio.
Refiere no tener actividades recreativas dentro ni fuera de su núcleo familiar (sedentarismo).
- Patrón reposo / sueño.
No presenta alteraciones relacionados con el sueño y los hábitos generales de sueño son buenos.
- Patrón cognitivo / perceptual.
Dice tener interés por el cuidado de su salud y tener información acerca de cuidados y hábitos de limpieza.
- Patrón autoimagen / autoconcepto.
Refiere no tener sentimientos de ansiedad, temor o de impotencia. Se acepta tal como es y tiene una opinión buena acerca de su propia familia como el ser unida, tranquila y respetuosa.
- Patrón rol / relaciones.
Presenta satisfacción en cuanto a su rol de jefe de familia, tiene capacidad de liderazgo y buena comunicación con su familia. Participa en grupos sociales junto su familia.
- Patrón sexualidad / reproducción.
Refiere estar satisfecho con su único hijo, por el momento no utiliza junto con su pareja ningún método de planificación familiar.
- Patrón afrontamiento / estrés.
Refiere tener respuestas positivas ante situaciones de estrés como el buscar alternativas, estar tranquilo y utilizar métodos de distracción. Espera que la enfermera le ayude a ampliar sus prácticas para mantener esa tranquilidad que le caracteriza.
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