HISTORIA CLINICA-NUTRIOLOGICA

HISTORIA CLINICA-NUTRIOLOGICA

Dra. / L.N. Armida Cosío González

FECHA DE ELABORACION: ___________________

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE______________________________________________EDAD: ______    SEXO: _________ DIRECCION:_______________________________________________ TELEFONO: _______________

CORREO ELECTRONICO: _______________________________________________________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:_______________________________________________________

ESCOLARIDAD: __________________________      OCUPACION: ______________________________

RELIGION: ______________________________     ETADO CIVIL:______________________________

MOTIVO DE CONSUTLA: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INDICADOR CLINICO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ALERGIAS: ____________________________________________________________________________

CIRUGIAS: ____________________________________________________________________________

PATOLOGICOS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TABACO: SI______ NO______ FRECUENCIA_______________ CANTIDAD_________________________

ALCOHOL: SI_____ NO______ FRECUENCIA_______________ CANTIDAD_________________________

CAFE: SI_____ NO______ FRECUENCIA_______________ CANTIDAD_____________________________

MEDICAMENTOS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GINECO OBSTETRICOS

MENARCA: ____ RITMO: ______  G___P___A___C___  FUR:________    MACROSOMICOS: SI___ NO___

EMBARAZO: SI___ NO___  SDG: ________ OBSERVACIONES:____________________________________

ANTICONCEPTIVOS: SI___ NO____ TIPO_____________________________________________________

MENOPAUSIA: SI___ NO___ TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO:______________________________

DOSIS______________________ SINTOMAS________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

OBESIDAD:          MAMA: ______ PAPA: ______ HERMANOS: _______ TIOS: _______ ABUELOS:_______

DIABETES:           MAMA: ______ PAPA: ______ HERMANOS: _______ TIOS: _______ ABUELOS: _______

HTA:                     MAMA: ______ PAPA: ______ HERMANOS: _______ TIOS: _______ ABUELOS: _______

DISLIPIDEMIA:     MAMA: _____ PAPA: ______  HERMANOS: _______ TIOS: _______ ABUELOS: _______

CANCER:              MAMA: _____ PAPA: _______ HERMANOS: _______ TIOS: _______ ABUELOS: _______

TIROIDEOS:         MAMA: ______ PAPA: ______ HERMANOS: _______ TIOS: _______ ABUELOS: _______ INFARTOS:           MAMA: ______ PAPA: ______ HERMANOS: _______ TIOS: _______ ABUELOS: _______

EVC:                      MAMA: ______ PAPA: ______ HERMANOS: _______ TIOS: _______ ABUELOS: _______

SINTOMAS ACTUALES

PIROSIS_________      GASTRITIS____________ ULCERA_______________ HIPOREXIA_____________

HIPEROREXIA______ POLIDIPSIA___________ DIARREA______________   ESTREÑIMIENTO_________   VOMITO__________  COLITIS_____________  DENTADURA__________  ENCIAS _________________

ANTECEDENTE DIETETICO

APETITO:       BUENO_______       MODERADO_______      MALO_______

A QUE HORA TIENE MAS HAMBRE? ___________    ALIMENTOS QUE MAS LE GUSTAN?______________ ____________________________________________________________________________________

ALIMENTOS QUE NO COME/NO LE AGRADAN?_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________

ALERGIA O INTOLERANCIA A ALIMENTOS?  __________ _______________________________________

TOMA ALGUN SUPLEMENTO/COMPLEMENTO?_______________________________________________ _____________________________________________________________________________________

SU CONSUMO VARIA CUANDO ESTA TRISTE, DEPRIMIDO, NERVIOSO, ANSIOSO?____________________

CUANTAS VECES A LA SEMANA COMO FUERA DE CASA?_______________________________________

TIENE HORARIO DE COMIDAS ESTABLECIDOS?_______________________________________________

QUIEN PREPARA SUS ALIMENTOS EN CASA?_________________________________________________

LE AGREGA SAL A LA COMIDA YA PREPARADA?_______________________________________________

QUE GRASA UTILIZA PARA PREPARAR SU COMIDA CON MAYOR FRECUENCIA? _____________________

HA LLEVADO ALGUNA DIETA ESPECIAL?_______________  MOTIVO?_____________________________

CUANTO TIEMPO?   _____________  VIO RESULTADOS?______________________________________

HA UTLIZADO MEDICAMENTOS PARA BAJAR DE PESO? __________      CUAL?_____________________

TOMA AGUA NATURAL DURANTE EL DIA? SI_____ NO______ CANTIDAD __________________________

TOMA BEBIDAS AGREGADAS COMO REFRESCOS? SI____ NO____ CANTIDAD_______________________

SU TRABAJO ES ACTIVO_______ MUY ACTIVO________ SEDENTARIO__________ HORARIO___________

HACE ALGUN TIPO DE EJERCICIO? SI___ NO___

TIPO___________________________________ FRECUENCIA__________ DURACION________________

CUANTAS HORAS DUERME POR LA NOCHE? _____________ SON REPARADORAS? SI___ NO___

FRECUENCIA DE ALIMENTOS

ANALISIS DE DIETA HABITUAL (RECORDATORIO DE 24 HORAS)

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