HISTORIA CLINICA NUTRIOLOGICA

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HISTORIA CLINICA NUTRIOLOGICA

 Fecha:                         No. Expediente:

Datos  generales

Nombre: ____________________________________________________________________________

Sexo:        Femenino (   )                Masculino (   )

Edad:_____________________

Teléfono:__________________

Celular:___________________

Dirección completa: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________

Edo civil:____________________

Datos demográficos[pic 6]

Grado de estudios:

(Primaria incompleta)

(Primaria completa)

(Secundaria)

(Preparatoria)

(Licenciatura)

Antecedentes heredo familiares

 Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo        (si)        (no)                 (nunca)        cantidad:______ Frecuencia:_______

Alcohol        (si)        (no)                (nunca)        cantidad:______ Frecuencia:_______

Act. Física        (si)        (no)                cuál:_________        duración:______  Frecuencia:_______

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Datos Ginecobstétricos

Menarca:______________

Fecha última de menstruación:__________

Frecuencia:_____________

Duración:_______________

Irregularidades:__________

Embarazos:        (si)        (no)                

Abortos:        (si)        (no)                

Partos:        

Climaterio:        (si)        (no)

¿Recibe sustancias estrogénicas?

Antecedentes personales patológicos

¿Presenta alguna de las siguientes enfermedades?

¿Toma algún medicamento?:        (si)        (no)        

En caso de tomar medicamentos indicar cuales y su dosis

¿Le han practicado alguna cirugía?: (si)        (no)

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