HISTORIA CLINICA NUTRIOLOGICA
Sonia MarinTrabajo3 de Diciembre de 2018
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HISTORIA CLINICA NUTRIOLOGICA
Fecha: No. Expediente:
Datos generales
Nombre: ____________________________________________________________________________
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Edad:_____________________
Teléfono:__________________
Celular:___________________
Dirección completa: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Edo civil:____________________
Datos demográficos[pic 6]
Grado de estudios:
(Primaria incompleta)
(Primaria completa)
(Secundaria)
(Preparatoria)
(Licenciatura)
Antecedentes heredo familiares
Enfermedad | Si | No | ¿Quién? |
Diabetes | |||
Sobrepeso u obesidad | |||
HTA | |||
Cáncer | |||
Dislipidemias | |||
Hipotiroidismo/Hipertiroidismo | |||
EVC | |||
Infarto agudo al miocardio | |||
Insuficiencia renal | |||
EPOC | |||
Osteoporosis | |||
Enfermedades mentales | |||
Litiasis |
Antecedentes personales no patológicos
Tabaquismo (si) (no) (nunca) cantidad:______ Frecuencia:_______
Alcohol (si) (no) (nunca) cantidad:______ Frecuencia:_______
Act. Física (si) (no) cuál:_________ duración:______ Frecuencia:_______
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Datos Ginecobstétricos
Menarca:______________
Fecha última de menstruación:__________
Frecuencia:_____________
Duración:_______________
Irregularidades:__________
Embarazos: (si) (no)
Abortos: (si) (no)
Partos:
Climaterio: (si) (no)
¿Recibe sustancias estrogénicas?
Antecedentes personales patológicos
¿Presenta alguna de las siguientes enfermedades?
Enfermedad | Si | No |
Diabetes | ||
Sobrepeso u obesidad | ||
HTA | ||
Cáncer | ||
Dislipidemias | ||
Hipotiroidismo/Hipertiroidismo | ||
EVC | ||
Infarto agudo al miocardio | ||
Insuficiencia renal | ||
EPOC | ||
Osteoporosis | ||
Enfermedades mentales | ||
Litiasis |
¿Toma algún medicamento?: (si) (no)
En caso de tomar medicamentos indicar cuales y su dosis
Medicamento | ¿Para que es? | Dosis |
¿Le han practicado alguna cirugía?: (si) (no)
Si sí, cuál o cuales_______________________________________________
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Evaluación clínica:
Parámetro | Sesión 1 | Sesión 2 | Sesión 3 | Sesión 4 | Sesión 5 | Sesión 6 |
Presión Arterial | ||||||
Frecuencia Cardiaca | ||||||
Frecuencia respiratoria | ||||||
Temperatura |
Presencia | |
Cabello | ( )Reseco ( )Signo de bandera ( )Desprendible Otro: |
Piel | ( ) Reseco ( )Acantosis nigricans ( )manchas rojas ( )amarillo ( )hematomas Otro: |
Uñas | ( ) Forma de cuchara ( ) Manchas blancas ( ) Quebradizas Otro: |
Ojos | ( ) Fondo amarillo ( ) Venas ( )Resequedad Otro: |
Mucosas | ( ) Pálidas ( ) Enrojecidas ( )Edematosas ( ) Resecas Otro: |
Encías | ( )Pálidas ( ) Enrojecidas ( )Edematosas ( ) Resecas Otro: |
Dientes | ( )completa ( )incompleta |
Abdomen | ( ) Globoso ( ) Panículo adiposo Otro: |
M. Inferiores | ( )Edema ( ) Insuficiencia venosa Otro: |
M. superiores | ( )Edema ( ) Insuficiencia venosa Otro: |
Capacidades motores |
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