HISTORIA CLÍNICA NUTRIOLÓGICA
Enviado por FlorGlez10 • 28 de Mayo de 2021 • Biografías • 626 Palabras (3 Páginas) • 72 Visitas
HISTORIA CLÍNICA NUTRIOLÓGICA
Fecha de elaboración: _____________________
DATOS PERSONALES:
Nombre del paciente:
________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento (día/mes/año): __/__/____ Edad:________ Sexo: F ( ) M ( )
Estado Civil: ___________________
Escolaridad: ________________________ Ocupación: ______________________
Dirección (calle, número exterior e interior):
Colonia: __________________________ Delegación o municipio: _________________________
Teléfono local ______________________________ Celular: _______________________________
Otros (E-mail) ___________________________________________________________________
Motivo de la consulta:
________________________________________________________________________________
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EVALUACIÓN INICIAL
Valoración Clínica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES | |||
ENFERMEDADES | SI | NO | PARENTESCO |
Diabetes | |||
Hipertensión | |||
Cáncer | |||
Obesidad | |||
Cardiopatías | |||
Endocrino-Metabólicas | |||
Otras (especificar) | |||
Observaciones |
PADECIMIENTO ACTUAL Y TERAPEUTICA (medicamentos previos y actuales) | |
PADECIMIENTO | MEDICAMENTOS |
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS |
ENFERMEDADES IMPORTANTES (actuales o infancia): |
CIRUGIAS: |
ALERGIAS O INTOLERANCIAS (alimentos y/o medicamentos): |
HORAS DE SUEÑO AL DÍA: |
CONSUMO DE SUSTANCIAS BIOACTIVAS | ||||
SUSTANCIA | PRESENCIA | TIPO | FRECUENCIA | CANTIDAD |
ALCOHOL | SI ( ) NO ( ) | |||
TABACO | SI ( ) NO ( ) | |||
BEBIDAD CON CAFEÍNA | SI ( ) NO ( ) | |||
DROGAS | SI ( ) NO ( ) |
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS | |||||
MENARCA: | RITMO | EUMENORREA | DISMENORREA | ||
MPF: | G: | P: | A: | C: | FUM: |
OBSERVACIONES: |
Nombre | |||||
Fecha de Nacimiento | |||||
Fecha de Evaluación | |||||
Toma 1 | Toma 2 | Toma 3 | Promedio | ||
MEDIDAS BÁSICAS | |||||
1 | Peso corporal (Kg) | ||||
2 | Talla (cm)/ (m) | ||||
3 | Talla Sentado (cm) | ||||
PERIMETROS (cm) | |||||
4 | Brazo Relajado | ||||
5 | Brazo Flexionado | ||||
6 | Muslo Medial | ||||
7 | Pantorrilla | ||||
8 | Cintura | ||||
9 | Cadera | ||||
10 | Muñeca | ||||
11 | Antebrazo | ||||
12 | Cuello | ||||
PLIEGUES CUTANEOS (mm) | |||||
13 | Subescapular | ||||
14 | Tricipital | ||||
15 | Bicipital | ||||
16 | Supra crestal o cresta iliaca | ||||
17 | Supra espinal o suprailíaco | ||||
18 | Abdominal | ||||
19 | Muslo anterior | ||||
20 | Pierna | ||||
DIAMETROS ( cm) | |||||
21 | Humeral | ||||
22 | Biacromial | ||||
23 | Femural | ||||
24 | Esteroideo |
Valoración dietética:
¿Ha llevado alguna dieta especial?
Si ( ) No ( ) ¿Cuántas veces?________________________________________________
¿Por qué razón?: __________________________________________________________
¿Qué tipo de dieta?:________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo?:____________________ ¿Hace cuanto?: _____________________
¿Fue usted constante?: Si ( ) No ( ) ¿Obtuvo los resultados esperados?: Si ( ) No ( )
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