HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre Lauro López Castro     Sexo Masculino     Edad 79 años     Estado Civil Viudo

Lugar de residencia H. Matamoros, Tamaulipas     Domicilio -

Fecha de nacimiento 30 de agosto de 1936      Nivel académico Alfabeto     Ocupación jubilado

Persona a quien contactar en caso de emergencia: Su hija menor, Lourdes López Vallarta

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre: Vivo Sí _____ No x

Enfermedades que padece: Diabético.

Madre: Viva Sí _____ No x

Enfermedades que padece: El paciente no lo recuerda.

Hermanos: ¿Cuántos? 5 Vivos 1

Enfermedades que padece: Negados.

Otros: Negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación:

N° de comidas al día: tres     Cantidad: moderado     Calidad: buena     Litros de agua al día: 2 lt

Habitación:

Piso: cemento     Ventilación: si     Iluminación: si     Agua potable: si     Drenaje: no     Gas: si     Ambiente: no     En que duerme: cama     Hacinamiento: si     Fecalismo: letrinas

Hábitos higiénicos:

Baño diario: si     Lavado de manos: ocasional     Cambio de ropa: diario     Higiene bucal: si

Actividad física y actividades de ocio: -

Inmunizaciones:

Infancia: No lo recuerda.     Reciente: Negados.

Toxicomanías:

Alcoholismo: media botella semanal.     Tabaquismo: 1 cajetilla semanal.     Drogadicción: neg     

Otros: 1 tz café al día.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Antecedentes quirúrgicos: Apendicitis hace tres años.

Transfusiones: Negadas.

Alergias: Negadas.

Enfermedades.

Infecto-contagiosas: Negadas.

Enfermedad crónica degenerativa: Negadas.

Traumatismos: Negados.

Medicamentos: -

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente es requerido por presentar un cuadro característico como malestar general, cefalea pulsátil moderada no medicado, debilidad muscular moderada de 4 días de evolución. Esto acompañado de nauseas las cuales inducían al vómito 3 episodios por día de contenido alimentario de color amarillo esto ocurrían después comer, estos comenzaron 2 días después del malestar, además se refiere visión borrosa, y adormecimiento de los miembros inferiores, deshidratación moderada grado II y febril al tacto.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Sin padecimiento actual.

Piel y faneras: disminución de la turgencia de la piel, persistencia del pliegue cutáneo.

Aparato digestivo: Sin padecimiento actual.

Aparato cardio-vascular: Sin padecimiento actual.

Aparato respiratorio: Sin padecimiento actual.

Aparato urogenital: Sin padecimiento actual.

Aparato endocrino: Sin padecimiento actual.

Sistema nervioso: Cefalea.

Aparato ocular: Visión borrosa.

Aparato hematológico: Sin padecimiento actual.

Sistema locomotor: debilidad y adormecimiento de miembros inferiores.

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