Ejemplo de historia clinica geriatrica
Enviado por marylulu.19 • 10 de Marzo de 2016 • Trabajos • 951 Palabras (4 Páginas) • 1.442 Visitas
[pic 1]
Nombre | Fecha | 24 Noviembre 2015 |
HISTORIA CLÍNICA
Servicio | Fecha de ingreso | Cama | Sala o Piso |
FICHA CLÍNICA |
Entrevista |
Nombre | |||||||
Fecha de nacimiento | 29/05/45 | Edad | 70 | Sexo | Fem | Religión | Catolica |
Domicilio | Colonia | Teléfono | … | ||||
Lugar de nacimiento | Lugar de residencia | ||||||
Ocupación | Ama de Casa | Edo. Civil | Casada | Escolaridad | Primaria | ||
Familiar responsable | --- | Teléfono | |||||
MOTIVO DE CONSULTA |
“Dolor de cabeza, dolor de ojos, dificultad para ver, ronchas, hinchazón boca y cara”. |
PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL |
La paciente refiere que hace 22 días empezó con prurito en cara y cuello, refiere haber encontrado ronchas en toda la extensión de la cara, cabeza, cuello y manos. Recuerden que en historia clínica dermatología, la semiología es un tanto diferente que en las historias clínicas convencionales para describir las lesiones primarias o secundarias. Dermatosis (generalizada, diseminada o localiza en…) consistente en (tipo de lesión) que se acompañan de tales signos o síntomas concomitantes. Cefalea intensa de tipo punzante, que mejora con el descanso, y refiere dolor ocular. ¿En qué parte de su cráneo refiere dolor, se acompaña de epifora y rinorrea ipsilateral, existe aura previo a la misma? Repitiéndose esta sintomatología hace 3 días. |
[pic 2]
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES |
Padre | Finado a los 33 por arma de fuego, “Sano” |
Madre | Finada a las 88 sin ningún enfermedad conocida |
Hermanos | 3 vivos aparentemente sanos |
Abuelos paternos | Abuelo: Finado por Cancer de colon, desconoce edad. Abuela: Finada por Cirrosis H. |
Abuelos maternos | Abuelo: Finado sin enfermedades conocidas, Abuela: Finada en parto |
Hijos | 7 vivos , 2 con DM2 |
ANTECEDENTES PERSONALES |
Hábitos personales | Baño: Diario | Defecación: 2/D | Lavado de dientes: Diario | ||
Tipo de vivienda | Rural | Servicios básicos | Si | N° de habitaciones | 1 |
Personas que duermen por habitación | 2 | Animales domésticos | Gato, 3 perros | ||
Corral, huerto, plantas, mascotas | 5 pajaros | ||||
Alimentación ( F / Tipo ) | Variado, 3 comidas diarias | ||||
Consumo de leche (Si / no / Frec. / Tipo) | Diario, ligth | ||||
Consumo de agua (Si / No / Frec. / Tipo) | 1.5lt al dia | ||||
Deportes (Act. Física / frec.) | No | ||||
Pasatiempos | Ver tv | ||||
Drogas (Esp. / Frec. / tipo) | Negado | ||||
Alcohol (Beb. / Frec. / Tipo / Cant.) | Negado | ||||
Tabaquismo (Tipo / Frec. / Tipo ) | Negado ¿Exposición a biomasa? | ||||
Hipersensibilidad / Alergias | Negado | ||||
Inmunizaciones | Cartilla anciano completa | ||||
Tipo de sangre | A+ | ||||
Enfermedades de la infancia | Hepatitis A, Parasitosis | Secuelas | |||
Hospitalizaciones previas si / no | Especificar | (1995)Urgencia por picadura de arácnido, (2013) AIT | |||
Antecedentes quirúrgicos si / no | Especificar | (2000) Hernia Umbilical, (1970) 3 Cesareas, | |||
Transfusiones si / no | Especificar | Negado | |||
Traumatismos o fracturas si / no | Especificar | Negado | |||
Otras enfermedades | DM2, HTA 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN | ||||
Medicamentos actuales | Insulina (isofana h) Metformina, Glibeclamida, Nifedipino, Carbamazepina, Gabapentina, Piroxicam, Acetonido de fluocinolona, Ketoconazol, Clioquinol, Aspirina. ¿Dosis y posología? Glibenclamida a los 70 años de edad… | ||||
Automedicación | Negado |
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