Hisoria Clinica Psiquiatrica

LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.

Jaspers transportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior.

En otras ocasiones se realizaban las historias clínicas científico-naturales centradas en la descripción de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado múltiples cambios en su conformación.

Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes:

"El PSE: Examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados de psicosis o neurosis funcionales".

"El SADS: Para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)".

"El NIMHI-DIS: Es una entrevista diagnóstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luis".

Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clínica, me refiero a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario donde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicación personal médico-paciente. El resultado fue la Historia Clínica Psiquiátrica Automatizada Zaragoza, donde añadieron a la información codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje telegráfico, logrando personalizar y humanizar la información de cada uno de los 14 bloques codificados.

En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatológica y somática, a las pruebas complementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento, conformarán los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquiátrico. Sin olvidar la importancia de los antecedentes (somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos.

El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.

ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1) Anamnesis

Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista, psicoanalista o biologista.

Datos de filiación e identificación del paciente

Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, previsión. (Importante consignar la fecha de la entrevista).

Motivo de consulta

Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.

Enfermedad actual

Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).

Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.

También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.

En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.

Antecedentes personales

Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.

Período del desarrollo

Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).

Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.

Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciuón excesiva.

Infancia Tardía

En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y

sexualidad.

Edad adulta

Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).

También es importante preguntarle por las relaciones

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