Ejemplo Historia Clínica Completa.

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

HISTORIA CLÍNICA

Expediente: ____

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Mejía Ortiz Mariana                Sexo: Femenino                 Edad: 35

Estado Civil: Divorciada        Escolaridad: Licenciatura                Ocupación: Empleada

Religión: Protestante                Lugar y Fecha de Nacimiento: México D.F 25 de Mayo de 1979

Domicilio: Porfirio Díaz #22  Col. San Mateo Tlaltenango, Cuajimalpa de Morelos C.P 05600 Teléfono: 81652475        Celular: 5523658412        Correo Electrónico: prudy_lop@hotmail.com

Responsable: Jiménez López Manuel        Teléfono: 5522488990

Tipo de Interrogatorio: Directo                 Fecha de Elaboración: 11/09/14

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ABUELO PATERNO: Finado a los 51 años de edad, por hipertensión arterial, desconociendo la fecha del diagnóstico y tratamiento.

ABUELA PATERNA: Viva de 80 años de edad, diagnosticada con glomerulonefritis a los 48 años, recibe tratamiento, no refiere otras patologías.

ABUELO MATERNO: Vivo de 87 años de edad, diagnosticado diabético desde los 42 años, recibiendo tratamiento, sin referir otras patologías.

ABUELA MATERNA: Finada a los 64 años de edad, por EPOC diagnosticada a los 43 años sin tratamiento, sin referir otras patologías.

PADRE: ignorando edad y patologías.

MADRE: Viva de 65 años, diagnosticada con insuficiencia renal a los 50 años, recibe tratamiento, sin referir otras patologías.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita casa propia con todos los servicios, de materiales perdurables Comparte vivienda de cuatro habitaciones con un hijo, convive con 2 gatos.

Higiene, Acostumbra baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental tres veces al día.

Toxicomanías, Tabaquismo positivo desde los 16 años, dos cajetillas por semana, Alcoholismo social positivo desde los 15 años, consume bebidas alcohólicas, destilados  hasta la embriaguez una vez cada 4 meses.

Alimentación, Desayuno: Fruta, Guisado del día anterior, leche y pan Comida: Sopa o Caldo, Guisado, Agua o Refresco Cena: Leche o Café con pan dulce.

Frutas: 7/7 Verduras: 7/7 Carne 6/7 Pescado 3/7 Pollo 5/7 Refresco 2/7 Agua 7/7

Adecuada Cantidad y Calidad, Suficiente.

Cuenta con Esquema Nacional de Vacunación completo hasta la fecha.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Fractura de radio izquierdo a los 8 años, uso de aparato de yeso por 4 meses, amigdalotomía a los 10 años en medio particular , transfusiones negativas, no refiere alergias, sin referir otras patologías o enfermedades eruptivas propias de la infancia.

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS

Telarca y Pubarca a los 12 años, espermaquia a los 13 años.

IVSA a los 18 años, 4 parejas sexuales.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Telarca y Pubarca a los 11 años, Menarca a los 13 años, ritmo 30 x 4, eumenorreica.

IVSA a los 17 años, 4 parejas sexuales.

G: 1 P: 1 C: 0 A: 0

FUR: 13 de Agosto de 2014

FUP: 14 de Abril de 2005

Método de Planificación familiar: Ninguno.

DOC: Papanicolaou hace 1 año, negativo para cáncer.

PADECIMIENTO ACTUAL

Niega sintomatología. Chequeo de rutina.

SÍNTOMAS GENERALES

Niega malestar general, cuerpo cortado, anorexia, adinamia, astenia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Respiratorio:

Campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados ni expectoraciones. No refiere disfonía ni disfagia. Respiraciones rítmicas adecuadas.

Aparato Cardiovascular:

Refiere fatiga, edema de miembros inferiores por la tarde, con calambres que aparecieron desde hace 2 días de leve intensidad. Niega epistaxis, hemoptisis, dolor torácico, disnea, síncope.

Aparato Digestivo:

Menciona halitosis matutina y después de comer. Niega náuseas, vómito, dispepsia, hematemesis, meteorismo, diarrea, pirosis. Niega antecedentes heredofamiliares de trastornos del tracto digestivo.

Aparato urinario:

Niega hematuria, polaquiuria, disuria, estranguria, micción retardada, micción con esfuerzo, micción fraccionada, incontinencia urinaria, enuresis, goteo terminal, poliuria, oliguria, anuria.

Aparato genital femenino:

Líbido aparentemente normal. Niega amenorrea, dismenorrea, menorragia, leucorrea, ciclo menstrual sin alteraciones. Coito 1/7.

Sistema músculo esquelético:

Niega mialgias y artralgias en miembros superiores e inferiores. Niega deformaciones óseas y musculares. No refiere paresias ni dolor en músculos o articulaciones.

Sistema nervioso:

Niega cefalea, disestesia, parestesia, convulsiones, parálisis, paresias, lipotimia, síncope, trastornos de la visión, trastornos de los esfínteres, trastornos del sueño, sin aparente lesión en funciones cerebrales. Consciente, orientado en espacio y tiempo. Sin tendencias suicidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Habitus exterior

Paciente femenino de edad aparentemente similar a la cronológica, actitud libremente escogida Integra, de constitución delgada, estado nutricional adecuado sin movimientos anormales, marcha rítmica sin alteraciones
Orientado en tiempo, espacio y persona, conciente, tranquila y cooperadora
Viste traje deportivo, hábitos higiénicos adecuados, léxico correcto, modales adecuados, nivel socioeconómico medio-alto, culta.

Signos Vitales

FC: 72 x’             FR: 23 x’           TA: 110/60 mmHg                   Pulso: 72 x’      Temperatura: 37.9°C

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