Historia Clinica Gemelar

Embarazo gemelar de 33.3 semanas de gestación.

04 de Mayo del 2012

Somatometría.

Peso al inicio de la gestación: 61 kg

Peso actual: 76 kg

T.A: 111/62 mmHg

FC: 100 lpm

FR: 21 rpm

Temperatura: 36 OC Ficha de identificación.

Paciente femenino de 23 años de edad. Ama de casa. Casada. Católica. Residente de Rio Blanco, Veracruz.

Antecedentes heredo-familiares.

Crónico degenerativos y oncológicos negados.

Antecedentes personales no patológicos.

Vive en casa de una planta con todos los servicios, con su pareja. Niega toxicomanías y COMBE. Habita con un perro.

Antecedentes patológicos personales.

Niega alérgicos, transfusionales y traumáticos.

Antecedentes gineco-obstétricos.

Menarca a los 13 años.

Ciclo: 4 x 30.

Inicio de vida sexual activa (IVSA): 21 años.

Número de parejas sexuales (NPS): 1.

Papanicolau: niega.

Método de planificación familiar (MPF): preservativo.

Gestaciones: 1. Cesáreas: 0. Partos: 0.

Fecha de última regla: 08 de Septiembre de 2011.

Fecha probable de parto: 15 de junio del 2012.

Padecimiento actual.

Paciente que acude a su cita para control prenatal a las 33.3 semanas de gestación por amenorrea de tipo 1, refiriendo dolor ocasional al tacto en hipogastrio desde hace dos semanas.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Generales: sin particularidades.

Aparato somatosensorial: reflejos osteotendinosos normorrefléxicos.

Aparato digestivo: sin particularidades.

Aparato circulatorio: niega datos de vasoespasmo.

Aparato respiratorio: sin particularidades.

Aparato genitourinario: niega síntomas sugerentes de infección de vías urinarias.

Función psicointelectual: sin particularidades.

Exploración física.

Paciente consciente y orientada.

Piel y mucosas: se observan hidratadas con turgencia y elasticidad conservadas.

Cabeza y cuello. Normocéfala. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal. No se palpan adenomegalias. Tráquea central.

Toráx: simétrico, no se observan deformidades óseas.

Abdomen: simétrico sin deformidades, globoso a expensas de útero gestante. Peristalsis presente. Con dolor a la palpación en hipogastrio.

Cardiopulmonar: sin compromiso.

Extremidades. Integras y sin edema.

Genitales. Útero grávido con altura de 31 cm desde el borde superior del pubis.

Estática fetal. Se encuentra dos productos vivos. Producto I en situación longitudinal y posición cefálica con frecuencia cardiaca de 129 lpm. Producto II en posición pélvica con polo cefálico en cuadrante superior izquierdo y frecuencia cardiaca de 138 lpm.

IDX. Embarazo gemelar de 33.3 semanas de gestación por amenorrea tipo 1.

Plan.

Medidas higiénico-dietéticas.

Reposo absoluto.

Continúa con Fumarato ferroso 200 mg cada 8 horas y Ácido fólico 0.4 mg cada 24 horas.

Dexametasona ámpulas aplicar 1 cada 12 horas vía intramuscular por tres días.

Cita en 2 semanas o cita abierta a urgencias con datos de alarma que se explican a la paciente.

Pronóstico.

Reservado a la evolución.

...