Historia Clinica

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

INTERROGATORIO: DIRECTO

1. FICHA DE IDENTIFICACION

Paciente femenina de 40 años de edad con fecha de nacimiento 27-09-70. Su nombre es L.S.C, nació en Mty N.L, vive en familia que esta integrada por sus 2 hijas y su esposo; el último grado educativo fue en secretaria técnica. Tiene de referencia a su hermana, en dado caso de una emergencia.

2. ANTECEDENTES

 PATOLOGICOS

Refiere no presentar alergias, fue intervenida quirúrgicamente para extracción de vesícula hace aproximadamente 12 años. Refiere que en su infancia tuvo varicela, y asma lo cual el asma se le retiro por el medicamento.

 NO PATOLOGICOS

Menciona que cuenta con todo su esquema de vacunación, refiere no tomar ni fumar.

 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Menciona que su mamá con edad de 71 presenta hipertensión arterial que se le diagnostico hace 9 años, aparte de esta lleva un control sobre la diabetes tipo 2 que fue diagnosticada hace aproximadamente 2 años.

Su papá con edad de 73 años presento poliomielitis hace 6 años lo cual no le quedaron secuelas de la enfermedad, actualmente sigue trabajando.

PATRONES FUNCIONALES

PATRON DE PERSEPCION Y CONTROL DE SALUD.

Aparenttemente tiene buena salud; la manera en que se cuida es tomando agua natural (no muy seguido) come frutas de vez en cuando y come 3 veces al día.

PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO.

En comidas incluye carnes, tortilla, pan, carnes rojas y blancas, pastas entre otras. Su patrón de comida al día es de 3 veces; Realiza una ingestación de 2 vasos de agua natural al día. No tiene ningún problema de alimentación; puede pasar la comida, no ha tenido problemas de apetito. Sus dientes son incompletos le quitaron las muelas premolares de la superficie de abajo. Otros: refiere que consume comidas chatarras con refrescos de gas y en tiempo de frio ingiere 4 tazas de café.

PATRON DE ELIMINACIÓN.

Intestinal: Acude al baño 1 vez al día para evacuar, sus ruidos intestinales son activos.

Las características de la evacuación es: su color café, su consistencia es blanda, la cantidad es regular. Dice no tomar laxantes.

Urinaria: acude al baño 5 veces al día, el color que presenta en la orina es amarilla con olor normal y cantidad moderada.

En general no tiene problemas para ir al baño.

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