Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

INTERROGATORIO

1.- Ficha de identificación:

Nombre: SRP Edad: 53 años. Sexo: Femenino. Edo. Civil: Casada.

Ocupación: Ama de casa. Origen: Tlaltetela, Ver. Reside: Tlaltetela, Ver.

Fecha de ingreso: 08/ 03/ 2013. Religión: Católica. Escolaridad: Primaria.

2.- Antecedentes Heredo- Familiares:

Diabetes: Madre. Otros: Padre finado por aneurisma.

3.- Antecedentes Personales- Patológicos:

Enfermedades actuales: EVC isquémico con enfermedad multiinfarto, DM desde hace 12 años, HAS desde hace 3 años.

Hospitalizaciones previas: Por nefropatía.

4.- Antecedentes Personales- No Patológicos:

Hábitos personales. Baño: Diario. Lavado de dientes: 3 veces por día.

Habitación: Todos los servicios. Tabaquismo: Negado. Alcoholismo: Negado.

Alimentación: Regular en cantidad y calidad.

Deportes (actividad física): No. Inmunizaciones: Incompletas.

5.- Gineco- obstétricos:

G: 7 P: 7 C: 0 A: 0.

6.- Padecimiento Actual:

Paciente femenino de 53 años de edad que inició su padecimiento actual hace 4 días con cefalea que cedía a la ingesta de paracetamol, la paciente mencionó que su cefalea estaba en EVA 5/ 10, después se agregó dolor a hemicara izquierda sin más irradiaciones, mencionó que en su unidad de salud correspondiente a su comunidad le administraron dexametasona y complejo B ámpulas IM y al no tener mejoría acudió con médico particular.

Mencionó que tuvo TA 210/ 110 y glucosa de 281 mg/ dl por lo cual la medicaron con pentoxifilina a dosis de 400 mg c/ 6 hrs., enalapril 10 mg c/ 8 hrs., hidroclorotiazida 25 mg c/ 24 hrs. Y metformina con glibenclamida 500/ 5 mg.

Acudió a consulta para valoración neurológica, se evalúa en la sala de Urgencias donde se observó afectación en el VII par craneal, síndrome de hipertensión intracraneal, motivo por el cual es ingresada al servicio de Medicina Interna.

7.- Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Aparato digestivo: Sin datos patológicos.

Aparato cardiovascular: Sin datos patológicos.

Aparato respiratorio: Ligera disnea.

Aparato urinario: Sin datos patológicos.

Aparato genital: Sin datos patológicos.

Aparato hematológico: Ligera palidez.

Sistema endocrino: Sin datos patológicos.

Sistema osteomuscular: Sin datos patológicos.

Sistema nervioso: Sin datos patológicos.

Sistema sensorial: Sin datos patológicos.

Psicosomático: Sin datos patológicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

1.- Signos vitales:

TA: 170/ 110. FC: 86 x’. FR: 18 x’. Temp: 36. 7°C.

Peso: 60 kg. Talla: 1. 55 m.

2.- Exploración general:

Hidratación: Regular. Coloración: Ligera palidez.

3.- Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.):

Cabeza: Normocéfalo, cabello bien implantado, pupilas isocóricas, fosas nasales permeables, sin adenomegalias.

Cuello: Cilíndrico, tráquea central, sin adenomegalias, pulsos palpables simétricos.

Tórax: Normolíneo, movimientos respiratorios simétricos, campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos y con adecuada frecuencia.

Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, sin visceromegalias, peristalsis normal.

Miembros: Superiores íntegros, simétricos con pulsos palpables. Inferiores íntegros, simétricos con pulsos palpables.

Genitales: Sin datos patológicos y con características de acuerdo a la edad.

Neurológico: Pares craneales explorados, donde se observó afectación del VII par craneal.

Carótida Humeral Radial Femoral Poplítea Pedia Tibial

Pulsos D: x x x x x x x

I: x x x x x x x

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