Historia Clinica Nefrológica

Historia clínica

Tipo de interrogatorio: Interrogatorio directo

Ficha de identificación

Nombre: SLM

Edad: 76 años

Sexo: femenino

Ocupación: costurera

Grado de escolaridad: primaria incompleta

Estado civil: separada

Nacionalidad: mexicana

Lugar de Origen: Tampico, Tamps.

Lugar de Residencia: Madero, Tamps.

Religión: Católica

Antecedentes Heredofamiliares

Padre finado a los 80 años por accidente vial, madre finada a causa de Hepatitis B, entre sus familiares tiene una hermana que presenta diabetes mellitus y HAS ambos en control.

Antecedentes Personales No Patológicos

Mora en una casa hecha a base de material , en la cual existen 6 recamaras y en la que cohabitan tres personas, cuenta con todos los servicios de urbanización (agua, luz y drenaje), su alimentación es buena en calidad y deficiente en cantidad, toma un baño por día, se cambia de ropa diariamente y presenta una buena higiene bucal (se lava tres veces al día).

Antecedentes Personales Patológicos

Tabaquismo negado, alcoholismo negado, toxicomanías negadas, no se expuso a humo de leña, cirugías positivas: se le practicaron 2 cesáreas, una operación de la rodilla derecha hace 15 años, se le practico una colecistectomía hace 5 años, apendicetomía hace 19 años, una hemorroidectomia hace tres años, operación de cataratas hace cuatro y dos años son presencia de complicaciones, fracturas negativas y transfusiones negativas.

Negó presentar enfermedades crónico degenerativas: diabetes mellitus, HA y dislipidemias.

Padecimiento Actual

Paciente femenino de 76 años de edad que ingresa por presentar dolor abdominal generalizado desde hace un año irradiado a cintura, refiere una perdida ponderal de peso de 17kg en un año, además de presentar diarrea pastosa.

Sus signos vitales son los siguientes:

Tensión arterial: 120/70

Frecuencia cardiaca: 70 por minuto

Frecuencia respiratoria: 16 por minuto

Temperatura: 37˚C

Exploración Física

La piel y el tejido celular subcutáneo se encuentran con una ligera palidez.

A la exploración de cabeza se encuentra un cráneo normocéfalo, la cara es normal, el cuero cabelludo se encuentra con adecuada implantación, tanto la región frontal como la región orofaríngea se encuentran en buen estado.

El cuello a la exploración es de forma cilíndrica, a la palpación no se encuentran adenomegalias, a la auscultación no existe soplo carotideo.

A la inspección del tórax tiene una forma normal, sin alteraciones.

El aparato respiratorio, los campos pulmonares se encuentran bien ventilados, no existe uso de los músculos accesorios, sin presencia de estertores ni sibilancias.

Aparato cardiovascular, los latidos son rítmicos de buena intensidad y ritmo, no se encuentran soplos de ningún tipo.

Sobre el abdomen , a la inspección es plano con adecuada coloración , a la palpación blando , depresible, doloroso a la palpación , aunque no existen datos de irritación peritoneal, se ausculta a la paciente y se escuchan ruidos intestinales aumentados.

Sistema nervioso, el estado de conciencia de la paciente esta normal, esta orientada en las tres esferas (lugar, espacio y tiempo), la paciente esta tranquila y cooperadora, su lenguaje es coherente, y sus pares craneales no tienen daño alguno aparentemente.

Exámenes complementarios

Laboratorio

Química clínica

Glucosa 95

BUN (nitrógeno ureico) 5

Creatinina .4

Sodio 144.1

Potasio 3.72

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