Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

FECHA DE REALIZACIÓN: 21 de septiembre del 2014

NOMBRE: Jimmie G.

EDAD: 49 Años

ESTADO CIVIL: Desconocido

RELIGIÓN: Católico

SEXO: Masculino

ESCOLARIDAD: Bachiller.

OCUPACIÓN: Soldado en la marina, operador de radio suplente en un submarino, proyecto de seguimiento de satélite en el Navío Chesapeake Bay.

TRATAMIENTOS ANTERIORES:

 Tratamiento para Síndrome Cerebral Orgánico avanzado

 Tratamiento para la Cirrosis

 Paciente hospitalizado por desorientación en el Bellieve Hospital en 1971

 Paciente trasladado al Village Hospital en 1975

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 49 años internado en la residencia de ancianos por “Desvelado, demente, confuso y desorientado” a principios de 1975

III. CONTACTO INICIAL:

Paciente de buen aspecto, con una mata de pelo canoso rizado, aspecto saludable, buen parecido.

Se mostró alegre, cordial, afable, dispuesto a hablar y contestar cualquier pregunta.

IV. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS:

P1: INDIVIDUALES:

 Cognitivo: Presenta alteraciones cognitivas.

 Emocional: Ansiedad, miedo, angustia, confusión.

 Conductual: El paciente no presenta alteraciones conductuales.

P2: SOCIALES:

 Interpersonales: El paciente no presenta alteraciones sociales.

 Intrafamiliares: Distanciamiento con su hermano.

V. EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA:

• Áreas Cerebrales Conservadas:

El paciente presenta área motora, Área sensitiva somatestésica, Área visual, Área auditiva y Área de Wernicke conservados sin aparente afección neurológica.

• Áreas Cerebrales Afectadas:

El paciente presenta afección debido a su amnesia retrograda en los lóbulos frontal y temporal y en las regiones neocorticales del hemisferio derecho

EVALUACIÓN

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