Historia Clinica

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA PROGRAMA DE PSICOLOGÍA PSICOLOGÍA EDUCATIVA I. Cdta. Magister en Educación. Ps. Adela María Celis Barros.

Fecha: _____________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre: ________________________________________________________________________ Sexo: ______ fecha de nacimiento: _______________________ edad:________ grado: _____ Dirección: _____________________________ acudiente: _________________________________ Parentesco: ____________________________ celular o teléfono: __________________________ Remitido por: ____________________________________ cargo: __________________________ Motivo de consulta:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

CARACTERÍSTICAS PERSONALES Y DESARROLLO SOCIAL

La actitud del (la) niño(a) es: Siempre, a veces o Nunca. tímido___ tranquilo___ hace amigos (as) con facilidad___ se muerde las uñas___ sonríe con facilidad___ escucha con atención ____ reconoce y respeta la autoridad ___ está a la defensiva ___ desafiante cuando le llaman la atención___ se distrae con facilidad____ cumple con sus deberes____ organizado____ llora sin causa aparente____ sigue instrucciones___ es atento en clase___ colaborador___ responde bien ante un llamado de atención___ cumple con sus deberes___ es amable y cordial cuando se dirige a otro(a) ___ posee buenas relaciones con sus compañeros(as) ____ posee buena presentación personal___ se integra al grupo___ le cuesta concentrarse ___ ha intentado suicidarse____ ¿cuántas veces? _____ se olvida de las cosas o de los nombres de las personas ___ DINÁMICA FAMILIAR.

Relación entre los padres: B__ R__ M__ Separados/Divorciados: Si___Tiempo?______ No ___ Nombre de la madre:________________________________ Edad:____ Teléfono: ____________ Ocupación: ___________________________ grado de escolaridad: _________________________ Descripción de la relación: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ EMBARAZO: edad de la madre______ planificado: ______ inducción de aborto: _____ dificultades durante el embarazo: (emocionales, enfermedad, alimentación, irradiación, otros) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Nombre del Padre: _________________________________ Edad:____ Teléfono: ____________ Ocupación: ___________________________ grado de escolaridad: _________________________ Descripción de la relación: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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Actualmente vive con: ____________________________________ Número de hermanos: ______ Número que ocupa entre los hermanos: _____ Con quien pasa mayor tiempo: ________________________________________________________________________________ Como es su relación con los que vive: _________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Describa como fue su infancia: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Afección Si No Tratamiento/Medicamentos Infecto-contagiosa Epilepsia Déficit auditivo Déficit visual Aparato locomotor Neurológica Problemas de Lenguaje Problemas de Aprendizaje Otros Ha necesitado evaluación o intervención: Psicológica___ motivo: ___________________________________________________________ Neurológica___ motivo: __________________________________________________________ Psiquiátrica___ motivo: __________________________________________________________ Psicopedagógica___ motivo: _______________________________________________________

INFORMACIÓN ESCOLAR.

Inicio de la escolaridad: edad_____ año_____ Repitencia (s):_____ grado(s)_____ año(s)____ Posee hábitos de estudio____ posee hábitos de higiene_____ en qué se entretiene en el tiempo libre ____________________________________________________________________________ Su situación académica actual es: Buena___ Regular___ Mala___. Número de asignaturas perdidas_____ Cuáles? ____________________________________________________________ Asiste puntualmente a clases? __________ Dificultades escolares (reacción frente a las exigencias escolares, desempeño, asistencias, cumplimiento de deberes, reportes en el observador)________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

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OBSERVACIONES:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

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