Historia Clinica
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MF2/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICA
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA
INFORMANTE Paciente ( ) Otro _________________________
SEXO Masculino ( ) Femenino ( )
A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S HEREDITARIOS Y FAMILIARES PARENTESCO
DIABETES MELITUS SI ( ) NO ( ) _____________
HIPERTENSION ARTERIAL SI ( ) NO ( ) _____________
CARDIOPATIA ISQUEMICASI SI ( ) NO ( ) _____________
CANCER SI ( ) NO ( ) _____________
OTROS TIPO DE FAMILIA : NUCLEAR ( ) EXTENSA ( ) COMPUESTA ( )
ROL DE LA MADRE E – M ( ) E – C ( ) E - S ( )
FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE _________________________________
FAMILIA ( 1 ) ( D ) DISFUNCION FAMILIAR SI NO
_____________________________________________________________________
PERSONALES NO PATOLOGICOS OCUPACION ___________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ___________________________________________________ TIEMPO DE OCUPACION _________________________
EDO. CIVIL _______________________ESCOLARIDAD ___________________________________ ACTIVIDAD DE LA EMPRESA_______________________
RELIGION _______________________ ALIMENTACION __________________________________ FACTORES DE RIESGO LABORAL___________________
HABITACION ___________________________________________________________________ _ ACTIVIDAD FISICA SI ( ) NO ( )
HIGIENE
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