Historia Clinica

Introducción

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa la misma que se registra en varios documentos que constituye la historia clínica.

La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente, su principal función es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.

Desarrollo

Durante siglos, los datos reflejados en la historia clínica han sido individuales. Al principio sólo se reflejaron un conjunto de síntomas; luego se identificó la enfermedad como aguda o crónica y los tipos de fiebre; esta es la historia clínica patocrónica.

A partir de finales del siglo XVII en la historia clínica se introduce la observación anatómica, clínica, epidemiológica, la administración de medicamentos, la observación necróptica. Es la historia clínica moderna.

Posteriormente, se reflejan los antecedentes buscando el origen de la enfermedad. Es a finales del siglo XX cuando se introdujeron las pruebas funcionales y exploraciones complementarias.

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos un de un paciente y está sujeta a los mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

“Documentos médico legal donde constan todos los datos del paciente respecto de su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañan a esta tanto de el como de sus familiares.”(Coscarelli, Leo.)

 Características y condiciones de la historia clínica

• Única: una sola historia clínica por persona y centro.

• Integrada: engloba todos los documentos generados en un proceso asistencial, con un resumen en forma de Informe de Alta.

• Secuencial: los datos de los episodios se ponen en orden.

• Normalizada: utiliza soportes y documentación previamente aprobados, con un contenido mínimo obligatorio.

• Ordenada: la documentación se clasifica en un orden previamente establecido.

• Auténtica: la información es contrastablemente veraz y los cambios controlables.

• Conservable: puede archivarse.

• Recuperable: puede reproducir información en el futuro.

 Datos de la historia clínica

Datos históricos: Hospitalizaciones, enfermedades previas, alimentación, actividad física, trabajo, etc.

Datos actuales: Problemas actuales y factores de riesgo.

 Partes de la historia clínica

1) Anamnesis: Datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión de los sistemas, antecedentes personales, familiares y sociales.

2) Examen físico: Examen general, regional y especial.

3) Exámenes complementarios: Laboratorio, electrocardiogramas, radiografías, etc.

4) Registro de atenciones e intervenciones.

 Historia clínica electrónica y tradicional

ACCESIBILIDAD

HCE: Utilizable en todo momento o lugar vía internet.

HCT: Utilizable en un solo lugar.

DISPONIBILIDAD

HCE: Siempre disponible para cuando se necesite acceder a toda la información que se requiera para el acto médico, auditoria, estadísticas, epidemiología y planes de prevención.

HCT: Dependiendo de la accesibilidad a los archivos físicos.

RIESGO DE PÉRDIDA DE INFORMACIÓN

HCE: Seguridad garantizada con una correcta política de resguardo de la información.

HCT: Frecuentemente extraviada.

DURABILIDAD

HCE: Permanece inalterable en el tiempo para que su información pueda ser consultada.

HCT: Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces.

LEGIBILIDAD

HCE: Legible.

HCT: Algunas veces ilegible.

LEGALIDAD Y VALOR PROBATORIO

HCE: Garantizado por la firma digital y el inserción de hora y fecha automática.

HCT: Garantizado sí está bien confeccionada, clara y completa.

IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

HCE: Por la firma digital.

HCT: Por la firma holográfica o el sello.

Conclusiones

La historia clínica constituye un registro legal sobre los procedimientos realizados a un paciente dentro de una unidad médica ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para tener una orientación al tratar de obtener un diagnóstico, así como para llevar un análisis de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del paciente para poder saber sus posibilidades así como su grado de conocimiento para llegar a su rehabilitación.

Bibliografía

 Fernández Hierro JM (coord): La Historia Clínica. Ed. Comares. Granada, 2002.

 http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf.

 http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/ExperienciaClinicaPrecoz/SEGUNDO/ATENEO_historia_clinica.pdf.

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