Historia Clinica
Enviado por mono2015 • 6 de Abril de 2015 • 1.003 Palabras (5 Páginas) • 159 Visitas
HISTORIA CLINICA
Nombre: _______________________________________________________________________________
Sexo_________________ Edad________________ Escolaridad_________________________________
Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento_____________________________
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________________________________________
Dirección actual_________________________________________________________________________
Teléfono_____________________
Quien le remite_____________________________________________________________
Acompañante(s) ____________________________________________________________________________
Motivo de consulta:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exploración, descripción del joven:
Edad aparente y cronológica
1. No difiere
2. Se observa de menor edad
3. Se observa de mayor edad Afectividad:
1. Normal
2. Angustiado
3. Deprimido
4. Enojado
5. Agresivo
6. Làbil
7. Temeroso
Integridad física:
1. Integro
2. Falta miembro superior
3. Falta miembro inferior
4. Defecto visual
5. Defecto auditivo
6. Defecto facial Cooperatividad:
1. Coopera espontáneamente
2. Coopera forzadamente
3. No coopera
4. Se resiste a cooperar
Actitud general:
1. Libre
2. Forzada
3. Sugerida
4. Tensión Contenido del lenguaje:
1. Normal para su edad
2. Prolijo
3. Perseverante
4. Pobre para su edad
5. Florido para su edad
6. Fantasioso en exceso
Actividad general:
1. Normal
2. Hiperactivo
3. Pasivo Tono de voz:
1. No habla
2. Normal
3. Bajo
4. Alto
Cuidado personal
1. Bien presentado
2. Descuidado, limpio
3. Descuidado, sucio
4. Muy desaliñado Lenguaje forma:
1. Coherente
2. Incoherente
Memoria:
1. Normal
2. Fallas leves
3. Fallas marcadas
Alteraciones de la conciencia:
1. No hay
2. Somnoliento
3. Dormido
4. Hiperactivo
Orientación:
1. Normal
2. Des. Parcial
3. Des. Parcial persona
4. Des. Parcial lugar Relaciones con el medio:
1. Se relaciona adecuadamente
2. Coopera muy bien
3. No coopera, lo hace pasivamente
4. Coopera forzadamente
5. Se resiste a cooperar
Antecedentes Personales:
______No. De abortos
______No. De embarazos
______Problemas Durante el Embarazo
1. Traumatismos
2. Intoxicaciones
3. Medicamentos
4. Infecciones
5. Radiaciones
6. Incompatibilidad sanguínea
7. Problemas emocionales
Señale las enfermedades que padeció de niño:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anotar si se presentaron convulsiones, caídas golpes, etc, y describa brevemente:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
...