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Historia Clinica


Enviado por   •  6 de Abril de 2015  •  1.003 Palabras (5 Páginas)  •  159 Visitas

Página 1 de 5

HISTORIA CLINICA

Nombre: _______________________________________________________________________________

Sexo_________________ Edad________________ Escolaridad_________________________________

Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento_____________________________

No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________________________________________

Dirección actual_________________________________________________________________________

Teléfono_____________________

Quien le remite_____________________________________________________________

Acompañante(s) ____________________________________________________________________________

Motivo de consulta:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Exploración, descripción del joven:

Edad aparente y cronológica

1. No difiere

2. Se observa de menor edad

3. Se observa de mayor edad Afectividad:

1. Normal

2. Angustiado

3. Deprimido

4. Enojado

5. Agresivo

6. Làbil

7. Temeroso

Integridad física:

1. Integro

2. Falta miembro superior

3. Falta miembro inferior

4. Defecto visual

5. Defecto auditivo

6. Defecto facial Cooperatividad:

1. Coopera espontáneamente

2. Coopera forzadamente

3. No coopera

4. Se resiste a cooperar

Actitud general:

1. Libre

2. Forzada

3. Sugerida

4. Tensión Contenido del lenguaje:

1. Normal para su edad

2. Prolijo

3. Perseverante

4. Pobre para su edad

5. Florido para su edad

6. Fantasioso en exceso

Actividad general:

1. Normal

2. Hiperactivo

3. Pasivo Tono de voz:

1. No habla

2. Normal

3. Bajo

4. Alto

Cuidado personal

1. Bien presentado

2. Descuidado, limpio

3. Descuidado, sucio

4. Muy desaliñado Lenguaje forma:

1. Coherente

2. Incoherente

Memoria:

1. Normal

2. Fallas leves

3. Fallas marcadas

Alteraciones de la conciencia:

1. No hay

2. Somnoliento

3. Dormido

4. Hiperactivo

Orientación:

1. Normal

2. Des. Parcial

3. Des. Parcial persona

4. Des. Parcial lugar Relaciones con el medio:

1. Se relaciona adecuadamente

2. Coopera muy bien

3. No coopera, lo hace pasivamente

4. Coopera forzadamente

5. Se resiste a cooperar

Antecedentes Personales:

______No. De abortos

______No. De embarazos

______Problemas Durante el Embarazo

1. Traumatismos

2. Intoxicaciones

3. Medicamentos

4. Infecciones

5. Radiaciones

6. Incompatibilidad sanguínea

7. Problemas emocionales

Señale las enfermedades que padeció de niño:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anotar si se presentaron convulsiones, caídas golpes, etc, y describa brevemente:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

...

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