Historia clnica neumo
pandachaloTrabajo27 de Febrero de 2016
2.470 Palabras (10 Páginas)239 Visitas
[pic 1]
[pic 2][pic 3]
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: Medicina interna FECHA DE ELABORACIÓN: 24 de septiembre de 2014
FICHA DE IDENTIFICACION | |||
Nombre: J.A.M.M. | Sexo: Masculino | Edad: 24 años | Nacionalidad: Mexicana |
Lugar de nacimiento: Veracruz, Ver. | Lugar de residencia: Mozomboa, Cardel,Ver. | ||
Fecha de nacimiento: 01/01 1989 | Estado civil: Unión libre | ||
Escolaridad: Básica | Ocupación: Campesino | Religión: Católica | |
Fecha de ingreso: 20 de septiembre de 2014 | Tipo de interrogatorio: directo e indirecto | Cama: 629 | |
Grupo sanguíneo: desconoce |
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES | |
Padre | Vivo, dedicado al campo, aparentemente sano. |
Madre | Viva, de ocupación ama de casa, aparentemente sana. |
Abuelo paterno | Finado, con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2. |
Abuela paterno | Finado, con antecedentes de DM y cáncer. |
Abuelo materno | Vivo, con antecedentes de cáncer. |
Abuela materna | Viva, con antecedentes de cáncer. |
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS |
Habita casa propia, con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Hábitos higiénicos regulares, dieta suficiente en calidad y cantidad res 2/7, pollo 7/7, verdura 1/7, frutas 3/7, ingesta de agua 2 litros al día. Recolección de basura cada tercer día. Esquema de vacunación completo para la edad, no muestra cartilla. COMBE negado. Zoonosis negada. |
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS |
Se niegan cirugías previas. Se niegan antecedentes de fracturas. Se niegan antecedentes de enfermedades infecto-contagiosas. Alergias negadas. Transfusiones negadas. Varicela y paperas a los 7 años de edad. |
PADECIMIENTO ACTUAL |
Inicia padecimiento desde el pasado 29 de septiembre de este año, con historia de disnea y deterioro funcional, fiebre de 37°C y dolor en hemitórax anterior derecho en una escala de 8, que irradiaba de abajo hacia arriba; por lo que fue llevado al hospital de la zona, en donde le realizaron PA de tórax en donde se evidenció derrame pleural que requirió colocación de sonda endopleural, obteniéndose franca pus. Control tomográfico con confirmación del proceso, y aparente loculación. Fue enviado a esta unidad para ser valorado por cirugía de tórax por la necesidad de probable lavado y decorticación; donde recibió tratamiento antibiótico con ciprofloxacino 250mg y paracetamol 500mg por diez días, se esperan nuevos estudios de revaloración de PA de tórax. Actualmente refiere estabilidad respiratoria. |
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS | |
SISTEMA DIGESTIVO | Preguntados y negados |
SISTEMA CARDIOVASCULAR | Preguntados y negados |
SISTEMA RESPIRATORIO | Tos productiva, la refiere con accesos sin predominio de horario. |
SISTEMA NEFROURINARIO | Preguntados y negados |
SISTEMA HEMATOLÓGICO | Preguntados y negados |
SISTEMA ENDOCRINO | Preguntados y negados |
SISTEMA NERVIOSO | Preguntados y negados |
APARATO OSTEOMUSCULAR | Preguntados y negados |
EXPLORACION FISICA
TA 120/70mmHg | FC 76x’ | FR 19x’ | T° 36.6°C |
INSPECCIÓN GENERAL | Masculino en estado afebril, con buena hidratación, leve palidez de tegumentos, activo, reactivo, orientado en sus 3 esferas. |
CABEZA | Normocéfalo. Cabello abundante, bien implantado en simetría y proporción. Sin endostosis ni exostosis. Pabellones auriculares simétricos en tamaño e implantación, de buena coloración y bordes regulares. Canales auditivos permeables y sin presencia de secreciones. Pupilas isocoricas y normorreflexicas. Narinas permeables sin secreción ni aleteo. Mucosa oral bien hidratada. |
CUELLO | Cilíndrico y corto, con tráquea central y desplazable. Sin presencia de ingurgitación yugular, sin adenomegalias. Tiroides de tamaño normal a las proporciones para la edad y de bordes regulares. |
TÓRAX | Normolíneo y simétrico. Con movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones. Campos pulmonares con hipoaereación generalizada del campo pulmonar derecho. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin presencia de soplo o galope. |
ABDOMEN | A la inspección se observa abdomen globoso por presencia de panículo adiposo, simétrico, con presencia de cicatriz umbilical. A la auscultación peristalsis normoactiva. Se palpa abdomen blando y depresible, sin datos de irritación peritoneal y sin megalias. |
EXTREMIDADES | Integras y simétricas, con llenado capilar de 2”, pulsos periféricos presentes. Con buena fuerza muscular tanto para la flexión como para la extensión. |
PIEL Y ANEXOS | Piel con buena coloración, e hidratación, se palpa tibia. |
LABORATORIO Y GABINETE
GASA pH 7.46, pCO2 30, pO2 75, Na 145, K 3.3, glucosa 85mg/dL, lactato 0.5, Hto 35%, HCO3 21.3, BH Hb 10.9g/dL
EXAMEN | RESULTADO | U.M | VALORES DE REFERENCIA |
LIQUIDO PLEURAL | |||
VOLUMEN | 10 | mL | |
ASPECTO | LIGERAMENTE TURBIO | ||
COLOR | AMARILLO | ||
ASPECTO CENTRIFUGADO | TRANSPARENTE | ||
COLOR CENTRIFUGADO | AMARILLO | ||
DESHIDROGENASA LACTICA | 1629 | U/L | |
PROTEINAS TOTALES | 6 | g/dL | |
GLUCOSA | 22 | mg/dl | |
COLESTEROL | 162 | mg/dl | |
AMILASA | 19 | U/L |
ESTUDIO: TOMOGRAFIA DE TÓRAX MULTICORTE SIMPLE Y CONTRASTADA
TECNICA:
Se realizaron múltiples cortes axiales desde cúpulas diafragmáticas a vértice torácico, con multicorte de un grosor de 5mm, en fase simple y contrastada.
HALLAZGOS:
- Los tejidos blandos y las estructuras óseas se observan con densidad y características normales.
- A nivel de mediastino se observan la aorta y la arteria pulmonar sin evidencia de alteración.
- El corazón se observa sin crecimientos ni alteraciones
- No hay adenopatías
- La tráquea y los bronquios principales sin alteraciones. Se observan calcificaciones hiliares bilaterales.
- El parénquima pulmonar se observa con adecuada visualización del intersticio. No se observa procesos de consodilación. Atelectasia basal derecha, derrame pleural basal y parahiliar derecho loculado con pared que mide 2mm. En la porción media del tórax se aprecia trayecto muy blando. Aire en la porción anterior del derrame.
- El hígado y el bazo de aspecto normal.
- La columna vertebral aparentemente normal.
- El resto del estudio sin alteraciones.
CONCLUSIONES:
- Tomografía de tórax que muestra derrame pleural derecho muy probablemente loculado.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
.Empiema loculado derecho
PRONOSTICO
Reservado a evolución
COMENTARIO
La pleura es asiento frecuente de una patología que refleja enfermedades pulmonares y de otros órganos, además de tener una patología propia.
...