Historial clínico-nutriologico U.A.N

Historia Clinico-Nutriologica

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Universidad Autónoma de Nayarit

Lic. En nutrición y alimentación humana

Propedéutica clínica

                        Maestro: Ricardo Cesar Rivera Cortéz

Fecha: _______________

Datos personales:

Nombre: _______________________________________________________________

Edad: ___________        Sexo: __________

Fecha de Nacimiento: _______________          Estado Civil: ______________

Escolaridad: _______________________           Ocupación: ______________________

Domicilio: _________________________________________________________________________

Teléfono: ________________________      Contacto de emergencia: _______________

Teléfono del contacto: _______________________

Motivo de consulta: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Referencia/Interconsulta: _______________________________________________

Antecedentes heredo familiares:

Antecedentes personales no patológicos:

Vivienda_________________________________________________

Iluminación_______________________________________________

Materiales de construcción________________________________________________________

Ventilación_________________________________________________________

Número de habitaciones______________________________________________

Personas que habitan________________________________________________

Servicios con los que cuenta_____________________________________________________________________________________________________________________________

Zona en la que se encuentra__________________________________________

Higiene personal y general: 
Tipo de Baño______________________________________________________________

Cambio de ropa_____________________________________________________

Cepillado de dientes_________________________________________________

Lavado de manos___________________________________________________

Desinfección de frutas y verduras______________________________________       

Antecedentes personales patológicos:

Antecedentes ginecobstetricos:

Tipo de ciclo menstrual: Regular    Irregular

 Duración del ciclo: _________________ Duración del sangrado: __________________

Uso de tratamiento hormonal: __________________________

Uso de anticonceptivos: _______________________________

Síndrome de ovario poli quístico: ___________ Edad de la menarca: ____________

Edad de la menopausia: ____________ Embarazos: ____________

Abortos: ____________ Partos: ____________ Cesáreas: ____________

Complicaciones en el embarazo: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Incremento de peso en el embarazo: ______________

Signos clínicos:

Presión arterial: _________________

Frecuencia cardiaca: _________________

Frecuencia respiratoria: _________________

Glucosa: _______________

 Antecedentes dietéticos:

Cuantas comidas hace al día: _______ Cuantas comidas hace fuera de casa: _______

Cuantas comidas hace en casa: _______ Quien prepara sus alimentos: ________________

Agrega sal a la comida ya preparada: ______

Toma suplementos de vitaminas o minerales: ______ Cuales: _______________________

Con que tipo de grasa cocina: _____________________________

Ha tenido intentos previos de dietas: ______

Duración y resultados: ______________________________________________________

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