Historial clínico-nutriologico U.A.N
Enviado por PaolaRF27 • 18 de Noviembre de 2015 • Prácticas o problemas • 796 Palabras (4 Páginas) • 249 Visitas
Historia Clinico-Nutriologica
[pic 1][pic 2]
Universidad Autónoma de Nayarit
Lic. En nutrición y alimentación humana
Propedéutica clínica
Maestro: Ricardo Cesar Rivera Cortéz
Fecha: _______________
Datos personales:
Nombre: _______________________________________________________________
Edad: ___________ Sexo: __________
Fecha de Nacimiento: _______________ Estado Civil: ______________
Escolaridad: _______________________ Ocupación: ______________________
Domicilio: _________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________ Contacto de emergencia: _______________
Teléfono del contacto: _______________________
Motivo de consulta: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referencia/Interconsulta: _______________________________________________
Antecedentes heredo familiares:
Enfermedad | SI | NO | Quienes |
Obesidad | |||
Diabetes tipo 2 | |||
Cáncer | |||
Hipertensión arterial | |||
Hipotiroidismo | |||
Hipercolesterolemia | |||
Hipertrigliceridemia |
Antecedentes personales no patológicos:
SI | NO | Describe (frecuencia, tipo, cantidad) | |
Tabaco | |||
Alcohol | |||
Drogas | |||
Café |
SI | NO | Frecuencia, duración, tipo, intensidad | |
Actividad física |
Vivienda_________________________________________________
Iluminación_______________________________________________
Materiales de construcción________________________________________________________
Ventilación_________________________________________________________
Número de habitaciones______________________________________________
Personas que habitan________________________________________________
Servicios con los que cuenta_____________________________________________________________________________________________________________________________
Zona en la que se encuentra__________________________________________
Higiene personal y general:
Tipo de Baño______________________________________________________________
Cambio de ropa_____________________________________________________
Cepillado de dientes_________________________________________________
Lavado de manos___________________________________________________
Desinfección de frutas y verduras______________________________________
Antecedentes personales patológicos:
Enfermedad | SI | NO | Desde cuándo/Medicamento |
Obesidad | |||
Diabetes tipo 2 | |||
Hipertensión arterial | |||
Enfermedades cardiacas | |||
Cáncer | |||
Hipotiroidismo | |||
Hipertiroidismo | |||
Dentadura | |||
Gastritis | |||
Reflujo | |||
Colitis | |||
Estreñimiento | |||
Neumopatías (pulmón) | |||
Nefropatías (Riñón) | |||
Hepatopatías | |||
Enfermedades Psiquiátricas | |||
Medicamentos actuales | |||
Cirugías previas |
Antecedentes ginecobstetricos:
Tipo de ciclo menstrual: Regular Irregular
Duración del ciclo: _________________ Duración del sangrado: __________________
Uso de tratamiento hormonal: __________________________
Uso de anticonceptivos: _______________________________
Síndrome de ovario poli quístico: ___________ Edad de la menarca: ____________
Edad de la menopausia: ____________ Embarazos: ____________
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