Historial clinico. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS

Identificación 

• Nombres: Toribia
• Apellidos: Abreu
• Edad: 45 años
• Nacionalidad: Dominicana
• Lugar de nacimiento: Mamey, Los Hidalgo, Puerto Plata
• Ocupación: Ninguna
• Religión: Católica
• Escolaridad: 3ro de Bachiller
• Residencia: Puerto Plata
• Fecha : 11/11/2016

Motivo de consulta

-Aumento de la motricidad

-Fuga de ideas

Historia de la enfermedad actual

La paciente identificada asiste a consulta   de manera voluntaria al Hospital Cabral y Báez debido a que no puede conciliar el sueño y tiene hiperactividad motora. Entre los antecedentes refiere desde los 25 años de edad tuvo su primera hospitalización, en donde fue diagnosticada con trastorno bipolar tipo I.

Antecedentes Familiares

La paciente identificada es la hija del medio de padres separados, estos se separaron cuando la paciente tenía 15 años de edad. La paciente se quedo todo el tiempo al cuidado de su hermana mayor.

Historia Médica Familiar

No se cuenta con la información necesaria ya que la paciente no quiso dar esos datos.

Historia Médica Personal

Llega a consulta del área de salud mental con hiperactividad motora y fuga de ideas en donde le pusieron 2 ampollas de Flufenazina y esto la mantuvo un poco sedada. Luego de esto la paciente en la entrevista refiere: no tomo las medicinas porque el padre Chelo me dijo que no tomara más esas pastillas.

Examen Físico

La paciente colaboro con la entrevista a pesar de que no podía estar tranquila debido a su hiperactividad motora  se mostro dispuesta a colaborar.

Examen Mental

Porte y actitud: paciente de sexo femenina, de 45 años de edad, vestida con un vestido limpio, se encuentra aseada y acudió a consulta con su biblia y su crucifijo.

Conciencia: ausencia total de conciencia de enfermedad.

Orientación: orientada en tiempo, espacio y persona.

Sensopercepción: ilusiones.

Atención: dispersa.

Memoria: memoria inmediata alterada.

Afecto: es una paciente que quiere ser reconocida y muestra mucho apego.

Pensamiento: ilusiones de grandeza.

Juicio y Raciocinio: presenta delirios.

Lenguaje: paciente verborreica y presenta fuga de ideas.

Conducta motora: aumento de motricidad.

Introspección: la paciente a pesar de su  edad no está del todo consciente de su realidad  no está del todo consciente de su realidad actual  y de su padecimiento.

RESUMEN DE DATOS: la paciente presenta delirios místicos, fuga de ideas y se encuentra en fase maniforme exaltada.

DIAGNÓSTICO: Trastorno afectivo bipolar tipo I (fase maniaca).

PRONÓSTICO: Cuando la enfermedad está correctamente diagnosticada y tratada el enfermo puede llevar una vida perfectamente normal y productiva, con un riesgo de recaída bastante bajo.

TRATAMIENTO:

 -Plenur: 400mg 1 en la mañana y otra en la noche.

-Atipil: media en la mañana y media en la noche.

EVALUACIÓN Y COMENTARIOS: se le recomienda que no abandone su tratamiento farmacológico y que lo cumpla al pie de la letra para que no empeore su situación. También, esta paciente se encuentra en estado de ingreso para ser interna pero debido a las condiciones que se encuentra el hospital, se tratara de mantenerla lo más estable posible con el tratamiento indicado.

Identificación 

• Nombres: Nieves
• Apellidos: Martínez
• Edad: 26años
• Nacionalidad: Dominicana
• Lugar de nacimiento: Santiago de los Caballeros
• Ocupación: Ninguna
• Religión: Ninguna
• Escolaridad: Ninguna
• Residencia: Los Jardines
• Fecha : 09/09/2016

Motivo de consulta

-Alteración de la percepción de la realidad

-Alucinaciones auditivas y visuales

Historia de la enfermedad actual

Paciente Nieves Martínez de 26 años de edad, soltera sin hijos, vive con su hermana mayor. Refiere que empezó a comportarse mal porque era muy celosa con su ex pareja; ya que este empezó una relación con otra mujer, por lo que una voz dentro de su cabeza le decía ´´mata a tu ex pareja´´.

Antecedentes Familiares

No se cuenta con la información necesaria ya que la paciente no quiso dar esos datos.

Historia Médica Familiar

No se cuenta con la información necesaria ya que la paciente no quiso dar esos datos.

Historia Médica Personal

Paciente refiere consumo de marihuana y alcohol.

Examen Físico

-La paciente se encuentra aseada.

-Estado nutricional: delgada.

-Presenta cicatriz en el brazo derecho.

Examen Mental

Porte y actitud: paciente de sexo femenina, de 26 años de edad, vestida con un pantalón jean y un t-shirt  y se encuentra aseada.

Conciencia: sin conciencia de la enfermedad.

Orientación: orientada en tiempo, espacio y persona.

Sensopercepción: presenta alucinaciones de tipos auditivas y visuales; refiriéndose a estas de que alguien se mete en su cabeza a darle órdenes y sombras que se le aparecen.

Atención: normal.

Memoria: la paciente presenta un retraso mental en estudio, pero se expresa con fluidez y es capaz de seguir instrucciones.

Afecto: adora a su hermana mayor.

Pensamiento: estructura: coherente y contenido: ideas delirantes, agresión y daño.

Lenguaje: puede expresarse claramente y; pero no razona sobre su estado de salud mental actual.

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