INFECCION DE VIAS URINARIAS

HISTORIA CLINICA MODELO

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres: - xxxxxxxxxxxx

Apellidos: - xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Edad: 30

Sexo: femenino

Etnia: indígena

Estado civil: divorciada

Profesión: ama de casa

Lugar de nacimiento: Chambo

Residencias ocasionales: Riobamba

Dirección:  Reina Pacha y Colon

Teléfono: 03-26 2395

Instrucción: Bachiller

MOTIVO DE CONSULTA

- Ardor y comezón al orinar

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 30 años de edad sin antecedentes de importancia. Acude a consulta por referir hace 3 días disuria. También, menciona presentar polaquiuria, tenesmo vesical y dolor en zona del hipogastrio. Y, que al momento de consulta pidió el baño y refiere haber presenciado piuria. No se añaden otros sintomas

ANTECENTES PERSONALES

Antecedentes patológicos:

• Enfermedades: Neumonía Adquirida en la Comunidad hace 5 años. Tratada satisfactoriamente
• Antecedentes quirúrgicos: no refiere
• Antecedentes traumáticos: no refiere
• Alergias: Penicilina

Antecedentes no patológicos:

• Alimentos: Comida 3 veces al día principalmente. Dieta variada y balanceada
• Consumo de sustancias:

• Alcohol: NO
• Tabaco: NO  
• Drogas: NO

• Vacunas: Esquema de vacunas completo
• Antecedentes ginecoobstétricos:

• Fecha de la menarquia: 14 años
• Fecha de la última menstruación:  08/02/22
• Gesta: 1
• Partos:1
• Abortos:0
• Cesáreas: 0

• Grupo sanguíneo: A+
• Trasfusiones: NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre con HTA hace 5 años en tratamiento con enalapril
• Abuela materna con Hipotiroidismo hace 3 años en tratamiento con levotiroxina

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Área rural, Casa de 1 piso hecha de bloque y cemento sin terminar segundo piso, 2 habitaciones, 1 cocina, 1 baños, 1 sala. Miembros en el hogar 4 en total: esposo, hija, nieto. Acceso a todos los servicios básico, Ingresos económico regulares sin acceso al básico. Casa con permisos otorgados para construcción y área de 200m2. Posee un terreno con vegetación junto a su casa

EXAMEN FÍSICO 

• Signos vitales:
  Pulso:                                 80 lpm
  Frecuencia respiratoria:         18 rpm
  Temperatura:                         37 °C
  Presión Arterial:                 117/70
  Peso:                                 50 Kg

Talla:                                 158 cm

IMC:                                 26.6

• PIEL Y ANEXOS:

Piel sudorosa ,sin lesiones, turgencia y elasticidad normales. Pelo de distribución normal, color negro y textura lisa. Uñas normocoloreadas y sin alteraciones, de configuración normal. Llenado capilar < 2s

• CABEZA Y CUELLO

 Normocefálico, Ojos, labios, nariz y cejas normoconfigurados. Cuello simetrico y flexible, traquea en linea media, sin palpacion de masas ni linfadenopatia ni dolor

• ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Agudeza visual 20/20, fondo de ojo normal. Sensacion olfatoria conservada. Porcion gustativa conservada. Condutos auditivos sin anormalias y tacto conservado

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