RESUMEN INFECCION DE VIAS URINARIAS

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Tracto urinario inferior: uretritis y cistitis

Tracto urinario superior: pielonefritis aguda, prostatitis, absceso intra y perirrenal

Infección: > 100,000 UFC

Punción suprapúbica o cateterismo: 100-10,000

Infecciones que recurren en 2 semanas posterior a completar tratamiento: recaída o reinfección

IVU´S AGUDA: URETRITIS, CISTITIS, PIELONEFRITIS

Asociadas a catéter o no

Sintomáticas o asintomáticas

La mayoría: mueres jóvenes (20-50)

Población masculina: asociada a anormalidades urológicas.

Raras en <50

Bacteriuria asintomática: mujeres y hombres de edad avanzada

Pielonefritis aguda no complicada: 28 de 10,000 en mujeres de 18-49 años

ETIOLOGIA

Agentes más comúnes: bacilos gram (-)

E. Coli 80% (no catéteres, anormalidades urológicas o cálculos)

Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomonas: infecciones recurrentes, manipulación, càlculos u obstrucción

Proteus (ureasa) y Klebsiella (polisacaridos) predisponen formación de càlculos

Stafilococco saprophyticus 10-15%

Stafilococco aureus: cálculos renales, manipulación o cirugía.

PATOGENESIS Y FUENTES DE INFECCION

La mayoría ganan acceso a vejiga a través de uretra, el camino a la mayoría de infecciones renales

Factores predisponentes a colonización periuretral por gram (-):

Alteración de la flora vaginal normal por AB

Otras infecciones genitales

Anticonceptivos (espermicidas)

E. Coli a veces invade epitelio vesical, formando colonias intracelulares: infecciones recurrentes

Circunstancias normales: alta concentración de urea y alta osmolaridad urinaria inhibe o mata bacterias

Secreción prostática: propiedades antibacterianas.

Pielonefritis hematógena: pacientes inmunocomprometidos

CONDICIONES QUE AFECTAN LA PATOGENESIS

Uretra femenina: 4 cm

Contacto sexual introduce bacterias en vejiga: cistitis

Miccionar posterior a relación sexual disminuye el riesgo de cistitis.

Espermicidas alteran la flora vaginal (colonización E. Coli)

Masculinos <50 sin historia de relaciones anales, extremadamente infrecuente

Factor predisponerte en hombres: obstrucción por hipertrofia prostática.

No circuncisión

EMBARAZO

2-8% de mujeres embarazadas

20-30% de bacteriuria asintomática desarrolaran pielonefritis

Peso bajo al nacer, parto prematuro, muerte neonatal

OBSTRUCCION

Hidronefrosis, infección puede llevar a rápida destrucción de parenquima renal.

DISFUNCION VESICAL NEUROGENICA

Uso de cateterización, desmineralización ósea e hipercalciuria, cálculos y uropatía obstructiva.

REFLUJO VESICOURETERAL

Reflujo de vejiga a uréteres y a veces hasta pelvis renal (durante micción o aumento de presión en vejiga) / unión vesicoureteral defectuosa.

Común en niños

Daño renal se relaciona con el reflujo, no con la infección.

FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA

Adherencia bacteriana al uroepitelio es un primer paso crítico.

E. Coli y Proteus: fimbrias

Citotoxinas, hemolisina, aerobactina

Anormalidades estructurales: cepas sin factores de virulencia

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Fiebre y elevación de PCR a menudo acompañan pielonefritis, raros casos de cistitis

CISTITIS

Disuria, frecuencia, urgencia, dolor suprapúbico.

Orina concentrada y mal oliente, hematuria en 30%

Lesión genital o descarga vaginal, con cuenta <10 5 (C. Trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida y Herpes)

Manifestaciones sisteicas como fiebre >38.3, náusea y vómito indican infección renal, la ausencia de estos no la descarta

PIELONEFRITIS AGUDA

Fiebre, escalofrío, náusea, vomito, dolor abdominal, diarrea.

Giordano

Leucocitosis significativa

cilindros leucocitarios: patognomónicos

hematuria: fase aguda, si persiste considerar cálculo, tumor o tuberculosis

terapia adecuada: respeusta en 48-72 hrs, bacteriuria o piuria pueden persistir.

Persistencia de fiebre o síntomas y signos más allá de 72 hrs sugieren la necesidad de imagenología urológica.

URETRITIS

Mujeres con disuria, frecuencia y piuria 30% pueden tener cultivos negativos o con crecimiento bacteriano insignificante

Diferenciar aquellas con ETS (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, o HSV) y aquellas con cuentas bajas de E. Coli o S. Saprofiticus.

Clamidia o Gonorrea: inicio gradual, no hematuria, no dolor suprapúbico, >7 días.

Hematuria franca, dolor supapúbico, inicio abrupto, duración <3 días favorecen E. Coli

IVU ASOCIADA A CATETER

10-15% De pacientes hospitalizados con sonda foley

Riesgo de infección 3-5% por día

Marcada resistencia antimicrobiana

> FR: mujer, cateterización prolongada, enfermedad severa, fallas en el cuidado del catéter, falta de terapia antimicrobiana

Ruta intraluminal o periuretral.

Usualmente entran en la unión de la sonda con la bolsa de drenaje en 24-72 hr

Usualmente síntomas mínimos, se resuelven con la retirada del catéter

Bacteremia gram (-) 1-2% : complicación más significativa

Tracto urinario cateterizado se ha demostrado que se la fuente más común de bacteremia gram (-) en pacientes hospitalizados (30%)

>2 semanas: la mayoría

Tratamiento: tratamiento de bacteriurira asintomática no ha probado beneficio

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Pacientes sintomáticos: usualmente bacterias >10 5/ml

Pacientes asintomáticos: 2 cultivos consecutivos de orina deben se examinados antes de iniciar tratamiento y > 10 5/ml se deben demostrar en ambos cultivos

Bacteriuria de cualquier magnitud en aspirado suprapúbico de >10 2/ml usualmente indica infección

No usar soluciones antisépticas para lavar el área periuretral antes de la colección de orina

La detección de bacterias microscopicamente usualmente confirma infección, pero su ausencia no la descarta ( 10 2 - 10 4/ ml no se observan)

Piuria es un indicador sensible de IVU en pacientes sintomáticos.

Su ausencia pone en duda el diagnóstico

PIURIA SIN BACTERIURIA: puede indicar infección con gérmenes inusuales como C. trachomatis, U. urealyticum, M. tuberculosis u hongos).

Càlculos, anormalidades anatómicas, nefrocalcinosis, reflujo ureteral, nefritis interstricial, enfermedad poliquística.

Lo más práctico: manejar mujeres con síntomas carácterísticos de cistitis no complicada sin un cultivo de orina

Un resultado positivo de piuria y/o bacteriuria son suficientes para evidenciar infección y omitir cultivo para tratar empíricamente.

Cultivo cuando esta en duda el diagnóstico

Cultivo pre terapia: manejo de pacientes con infección del tracto urinario superior y en quienes tienen commorbilidades.

EVALUACION UROLOGICA

Usada para pacientes femeninos seleccionados:

infección recurrente

historia de infecciones en infancia

cálculos o hematuria sin dolor

pielonefritis recurrente

TRATAMIENTO

1. excepto en citisis no complicadas de mujeres jóvenes: cultivo

2. identificar factores predisponentes y corregirlos si es posible

3. alivio de síntomas no siempre indica cura bacteriológica

4. cada curso de tratamiento debe clasificarse como falla (sintomas y/o bacteriouria no se erradica durante la terapia o en el cultivo post terapia); infección recurrente cuando se la misma o diferente cepa en las 2 semanas posterior a la terapia o después.

5. infecciones del tracto inferior responden a cortos cursos de terapia / tracto superior requieren tratamiento prolongado.

6. después de la terapia, recurrencia debida a la misma cepa puede resultar de una infección no resuelta, usualmente resulta de una colonización vaginal persistente

7. recurrencias >2 semanas después de la terapia casi siempre representa una reinfección con una nueva cepa.

8. la mayoría de IVU´s adquiridas en la comunidad son cepas sensibles a AB

9. pacientes con infecciones de repetición, instrumentación u hospitalización reciente, cepas resistentes se deben sospechar.

CISTITIS NO COMPLICADA

Dosis única de tratamiento: menos caro, menos RAM´s, menos selección de organismos resistntes en flora vaginal, intestinal y perineal

Desventajas: más recurrencias, no erradicación de colonización vaginal por E. Coli.

Dosis de 3 días con TMPSMX, Norfloxacino, ciprofloxacino o levofloxacino , mismos efectos secundarios, mayor eficacia.

En áreas donde TMPSMX resistencia >20% : fluroquinolona o nitrofurantoína

Amoxicina/clavulanato: sigificativamente menos eficaz.

Hombres: generalmente un factor: tx empírico 7-14 días con fluoroquinolona

URETRITIS AGUDA

Calmidia: azitromicina lg dosis única

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

En mujeres si no hay evidencia de càlculo o enfermedad urológica: E. Coli

7-14 días de fluroquinolonas es adecuado.

No TMPSMX o ampicilina > 25% resistencia

Síntomas leves: vía oral

Pacientes que no responden a las 72 hrs: evaluar otro foco infeccioso, cálculo o enfermedad urológica.

INFECCIONES DE TRACTO URINARIO COMPLICADAS

Cateterización, instrumentación, anormalidad urológica, cálculos, obstrucción, inmunocomprometidos, enfermedad renal, diabetes.

E. Coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Pseudomonas, Enterococcos y estafilococcos.

AB empírico: amplio espectro

Fluroquinolona mientras sale cultivo

Enfermedad más severa: hospitalización y terapia parenteral

Diabetes: complicaciones como foco infeccioso renal, necrosis papilar, infección efisematosa, agentes inusuales.regimen empírico: imipenem sólo, penicilina o cefalosporina de amplio espectro más aminoglucosido, ceftriaxona o fetazidime.

Terapia por 10-21 días

Cultivos de seguimiento 2-4 semanas después de cesado para demostrar cura.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Cateterización: remover cateter, corto periorodo de antibióticos.

Beneficio para mujeres de edad avanzada.

Si no se retira catéter: cepas más resistentes

No cateterizados: común en gente de edad avanzada

No necesario terapia antibiótica (excepto en embarazo), puede promover resistencia

Pacientes de alto riesgo: neutropenia, transplante renal, obstrucción

7 días de tratamiento, si persiste, terapia de 4-6 semanas puede ser necesaria.

EMBARAZO

7 días de tratamiento con amoxicilina, nitrofurantoína, cefalosporina

Todas hacer un screen para bacteriuria asintomática en primer trimestre

Después de tratamiento: cultivo para asegurar cura, repetir mensualmente hasta el parto

Pielonefritis aguda: hospitalización y antibióticos parenterales, cefalosporina o penicilina de amplio espectro.

Dosis bajas de nitrofurantoína como profilaxis para infecciones recurrentes.

PRONOSTICO

Pielonefritis aguda no complicada en adultos raramente a falla renal y enfermedad crónica

Infecciones de tracto superior repetidas a menudo son recaídas más que reinfecciones

Buscar alguna anormalidad o cálculo

6 semanas de terapia pueden erradicar foco infeccioso

PREVENCION

IVU´s frecuentes (>3 por año) candidatas para administración de larga duración

Evitar espermicidas / miccionar después de tener relaciones

Administración diaria o tres veces por semana TMP SMX (80/400), TMP sólo (100mg), o nitrofurantoína (50 mg)

Profilaxis iniciar sólo después bacteriuria se erradico con una dosis completa de tx

Mujeres postmenopáusicas que no toman estrógnos pueden manejarse efectivamente para IVU´s recurrentes con crema topica intravaginal de estrógenos

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