Incontinencia Urinaria

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA:

Incontinencia Urinaria Mixta:

La definición de incontinencia urinaria desde el punto de vista médico, es la “pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, anatómicamente sana, como resultado de una disfunción vesicoesfinteriana”.1

Para la ICS (Sociedad Internacional de Continencia), la incontinencia urinaria es la condición en la que la pérdida involuntaria de orina constituye un problema social o de higiene, y puede ser demostrado objetivamente.2

RECUERDO DE ANATOMÍA PELVIPERINEAL:

La pelvis ósea y las estructuras músculo- tendinosas que lo componen son el entramado que provee de sujeción y soporte a los órganos pelvianos (vejiga, uretra, recto, vagina).

El periné, es el conjunto de partes blandas que cierran el compartimento de la pelvis por debajo. Se le llama también diafragma pélvico.

Por su situación controla parte del peso abdominal inferior y es el responsable principal de la continencia urinaria.

El periné limita por delante con la sínfisis púbica, lateralmente encontramos las ramas isquiopubianas y por detrás tenemos como límite el sacro, el coxis y los ligamentos sacrociáticos mayores.

Lo podemos dividir en dos partes: anterior o genital, y posterior o anal.

La musculatura del periné, en el plano profundo, está compuesta por:

-Elevador del ano, dividido en: puborectal, pubococcigeo e ileococigeo.

-Músculos isquiococcígeos (rodeados por el piramidal).

Aumentan por tanto la resistencia del periné posterior.

En el plano medio:

-El esfínter externo de la uretra, estriado y que depende de la voluntad, pero que mantiene una contracción permanente.

-Transverso profundo del periné, que actúa como sostén visceral y participa en la erección.

Y en el plano superficial:

-Músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso (sólo en el hombre y junto con la uretra, son responsables de la micción y la erección).

-El esfínter externo del ano.3

(a)

La reeducación perineal de las incontinencias urinarias depende, en gran medida, de las posibilidades de refuerzo de la musculatura a este nivel, en la parte alta de la uretra, en la unión vesicouretral.

El soporte estructural necesario para una buena continencia, lo otorgan:

-Una posición correcta del cuello vesical y la uretra proximal, para que al aumentar la presión abdominal, se comprima la uretra al tejido subyacente: vagina y aponeurosis endopélvica. Si el suelo pélvico está débil, desciende la vejiga y se modifica la posición del cuello.

-La musculatura estriada del suelo pélvico.

La continencia está asegurada por:

-El sistema simpático, encargado del cierre del cuello vesical y de la distensión del detrusor.

*El sistema parasimpático contrae el detrusor, mientras que el simpático lo relaja.

-El sistema somático, manteniendo un tono base permanente, un suelo pélvico normotónico y la contracción del esfínter uretral estriado (inhibido por el sistema parasimpático).

Por lo tanto:

En el llenado vesical, intervienen principalmente el sistema simpático y somático. Se realiza por una inhibición del músculo detrusor, con distensión de la vejiga y reforzamiento del tono simpático del cuello vesical.

En la continencia se produce una tensión del músculo detrusor y del tejido elástico uretral, que mantienen la luz uretral cerrada.

El vaciado, mediado principalmente por el sistema parasimpático. Se produce una estimulación del parasimpático e inhibición del simpático; hay una relajación del esfínter uretral, seguida de una contracción de la vejiga y el paso de la orina facilita el vaciado vesical.

Puede ser involuntario como sucede en los niños, el vaciado depende de un determinado umbral.4

TIPOS DE INCONTINENCIA:

-Incontinencia urinaria de esfuerzo.

-Incontinencia urinaria de urgencia o inestabilidad vesical.

-Incontinencia urinaria mixta.

-Incontinencia urinaria por rebosamiento.

-Vejiga neurógena.

Definiremos los tres primeros tipos de incontinencia por su relevancia en este caso clínico.

INCONTINENCIA DE ESFUERZO:

El mecanismo principal es la hiperpresión abdominal. Consiste en una pérdida de orina como consecuencia de un esfuerzo, por aumento de la presión intraabdominal. Es la más frecuente.

Sus causas son:

-Aumento de la flexibilidad de la parte superior de la uretra; pérdida de tono del periné.

-Disminución de la capacidad de oclusión de la uretra. Puede haber lesiones.

Su aparición se caracteriza por:

-Fugas de chorro potente, a menudo poco abundante y rigurosamente sincronizado por el esfuerzo, nunca fuera.

-No son precedidas de sensaciones de necesidad o de urgencia.

-Nunca se producen por la noche o en reposo.

-El paciente siempre la describe asociada a un esfuerzo.

-Es más frecuente en mujeres.5

INCONTINENCIA DE URGENCIA O INESTABILIDAD VESICAL:

La disfunción es del motor vesical que presenta contracciones no inhibidas prematuras durante la fase de llenado. Se trata de una alteración de los mecanismos inhibitorios reflejos y voluntarios.

En un estadio precoz la fuga no es constante y el esfínter logra hacer frente al aumento de la presión intravesical generado por la contracción involuntaria del detrusor. El paciente presentará como mínimo, polaquiuria y sensaciones de imperiosidad.

Cuando la presión supere las fuerzas de retención, se añadirá la fuga de orina.

Se produce a modo de chorro irreprimible a pesar del esfuerzo de retención voluntaria y está precedida de una necesidad imperiosa e intensa, por lo que puede producirse de noche, en reposo, en ausencia de todo tipo de esfuerzo.

Es más abundante que la incontinencia de esfuerzo, pudiendo llegar a la micción completa (urinación).

El problema principal será, por tanto, la importancia de la hiperreflexia vesical. Hay que buscar la causa orgánica antes del comienzo del tratamiento sintomático; y debemos tener en cuenta que la fuga aparecerá con más frecuencia sobre un esfínter débil.

INCONTINENCIA URINARIA MIXTA:

Es muy frecuente en pacientes geriátricos; y es una mezcla de las dos anteriores.

Las fuerzas de expulsión pueden rebasar a las de retención. Por lo que la debilidad esfinteriana la explica en la mayoría de los casos de estas incontinencias mixtas.

Clínicamente predomina el cuadro de urgencia miccional, que resulta ser además, el más molesto socialmente. 6,7

DATOS DEL PACIENTE:

*Añado anexo 1, consentimiento informado firmado por la paciente.

Sexo: Mujer

Edad: 45 años

Ocupación: Aparadora de calzado (trabaja en casa).

Diagnosticada con incontinencia urinaria mixta.

DATOS CLÍNICOS:

Diagnóstico principal: Incontinencia Urinaria Mixta. Recibido tratamiento quirúrgico en Marzo de 2013 para corrección de la incontinencia urinaria. En la fecha de la valoración inicial, la paciente lleva 8 sesiones de fisioterapia.

Exámenes complementarios. No ha sido posible el acceso a ellos o no se han realizado:

-Urocultivo (en pacientes con polaquiurias o micciones imperiosas, para descartar infección, micosis, etc).

-Uretrocistoscopia (exploración de la mucosa vesical).

-Colpocistografía (para incontinencias operadas y multioperadas).

-Ecografía (se observa el aspecto de la vejiga, el volumen vesical y el residuo postmiccional; también es visible el efecto de los elevadores sobre el cuello).

-Flujometría (volumen urinario por unidad de tiempo; observamos la contracción del detrusor y las resistencias uretrales).

-Urecistomanometría (estudio de las presiones intravesicales e intrauretrales durante el llenado de la vejiga con agua o gas).

-Esfintometría (estudio de las presiones uretrales por receptores retirados a velocidad constante, desde la vejiga al meato urinario).8

EVALUACIÓN INICIAL:

ANAMNESIS:

Motivo de la consulta: Después de la intervención quirúrgica para tratar la incontinencia urinaria mixta, la paciente refiere mejoría en la incontinencia de esfuerzo, pero no en cuanto a la incontinencia de urgencia se refiere.

Antecedentes personales:

-Antecedentes gineco- obstétricos: 2 partos. El primer parto le supuso un gran esfuerzo debido a que se prolongó mucho tiempo. No se le realizó ni cesárea, ni episiotomía, pero sufrió un desgarro y además le produjo una hernia isquiorrectal.

Operada en marzo de 2013 para corregir la incontinencia urinaria.

-Menopausia y fármacos: Sigue teniendo ciclo menstrual.

-Antecedentes urológicos y neurológicos: No.

-Otros antecedentes a considerar: Fibromialgia diagnosticada. Cirugía por hernia discal en L4-L5.

-Modo de vida: Aparadora de calzado, trabaja en casa.

-Historial de la incontinencia:

Inicio- antigüedad: A la edad de 27 años (hace 18 años), después del primer parto, la paciente sitúa el comienzo de la sintomatología de la incontinencia en ese momento.

Momento de aparición de las fugas y el desencadenante: Refiere sensación de imperiosidad o urgencia sin motivo evidente que la llevan a perder orina antes de llegar al servicio o justo cuando termina de orinar y ya se ha vestido. La frecuencia

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