Incontinencia Urinaria - Tratamiento

INCONTINENCIA URINARIA

• Pérdida involuntaria de orina, demostrable objetivamente 
• Dx diferencial: flujo vaginal, goteo terminal
• 13millones de px tienen incontinencia
• 10-35 % DE ADULTOS 50% ADULTOS EN ASILOS
• Es un SÍNTOMA ( urgencia), un SIGNO (por su objetividad) y es una CONDICIÓN ( modifica estilo de vida) 
• LA CONTINENCIA está dada por el tono uretral, cuando se pierde este tono, da lugar a la patología

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

1. DE ESFUERZO
2. DE URGENCIA
3. MIXTA
4. NEUROPATÍA
5. CONGÉNITA
6. POR REBOSAMIENTO
7. QX
8. FISTULOSA

1) DE ESFUERZO

Pérdida involuntaria de orina desencadenada POR TENSIÓN ABDOMINAL.

-Hipermovilidad del cuello vesical y uretra

-Debilidad del soporte del piso pélvico

-Deficiencia intrínseca del esfínter

Mujeres de edad media, MULTÍPARAS, con debilidad del piso pélvico, ESFÍNTER NL, pero poco efectivo por la EXCESIVA MOVILIDAD y falta de apoyo.

(La unión uretro-vesical se desplaza 0.5-1.5 cm con el esfuerzo) 

Análisis

• CANTIDAD DE PÉRDIDA 
• RELACIÓN CON LA ACTIVIDAD
• EF ( palpar abdomen, revisión ginecológica, test Qtip + >30 grados: vejiga llena, pedir a la paciente que puje o brinque, test con los dedos a los lados de la uretra, pedir a la paciente que tosa
• URODINAMIA ( estudio de la vejiga: capacidad de llenado y vaciado + presión intravesical
• CISTOGRAFÍA ( capacidad de vejiga, evalúa hipermovilidad)

TRATAMIENTO

1. URETROSUSPENSIÓN (técnica de Marshall- Marchetik, BURCH): se ponen puntos a los lados de la uretra y se fija al ligamento
2. CINTAS: se introducen por el agujero obturador y se pasan debajo de la uretra para fijar la unión uretro- vesical
3. Para incontinencia leve: fortalecer músculos elevadores del ano ( piso pélvico) + control de reflejos

2) DE URGENCIA

• Pérdida involuntaria de orina asociada a URGENCIA SÚBITA
• HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR ( inestable, baja compliance, hiperrefléctico)

EVALUACIÓN

• Magnitud de la pérdida
• Actividades asociadas
• Antecedentes ( ooforectomía)
• Estrogenización ( resequedad, atrofia vaginal) 
• Diario miccional ( x5 días anotar el horario cuando tiene sensación de orinar y el número de veces que se presenta incontinencia)

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Revisión abdominal ( crecimientos viscerales)
• Dermatomas ( S2- S4)
• Reflejo bulbo- cavernoso ( contracción del esfinter anal con estimulación del clítoris) 
• Revisión ginecológica

DIAGNÓSTICO

• Cistometría de llenado ( llenar la vejiga e ir revisando la tensión que se produce, pedirle al px e exprese su deseo miccional y tomar en cuenta a cuántos ml se produce.
• Urodinamia ( orienta para determinar el motivo de la incontinencia, NO DA EL DX, evaluar función del músculo detrusor, cuántos ml vacía, se recominda antes del tx Qx. 

TRATAMIENTO

• Terapia de conducta
• Modificar el estilo de vida( dieta, ingestión de líquidos)
• Micción programada
• Ejercicios de musculatura pélvica ( ejercicios de Kehel)
• Bioretroalimentación
• Conos vaginales

FARMACOLÓGICO

Anticolinérgicos ( disminuyen contractilidad del detrusor) 

• OXIBUTININA
• Propantelina
• Tolterodina

Alfaadrenérgicos ( aumentan la resistencia uretral)

• Fenilpropanolina

Actúan sobre músculo detrusor y el orificio de salida

• Imipramina

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Px de mayor riesgo: 18-28 años, más frecuente en sexo femenino

Poblaciones en riesgo: sexo oral, antecedentes de gonorrea, VPH, CA.

Consecuencias en mujeres: EPI, cistitis, embarazo ectópico

El tratamiento va dirigido también a la pareja y al producto en caso de embarazo.

ÚLCERAS GENITALES (chancros)

Pérdida de sustancia en la región anal o genital

Pueden presentarse en: sifilis, herpes, chancro blando, linfogranuloma cutáneo 

• Rel sex no protegidas
• Presentaciones atípicas frecuentes 
• Estudios complementarios ( cultivo, PCR) 
• OMS recomienda tx empírico basado en etiologías locales posibles sin finalizar el dx 

HERPES GENITAL

VHS 2 responsable del 85% de los casos. Asintomático, incubación de 1-26 días

• Úlcera genital, adenopatía inguinal bilateral dolorosa
• Vesículas ( patognomónicas), infección inicial con síntomas generales 
• Diseminación asintomática hasta 3 meses después de la presentacion clínica
• Lesiones en uretra
• Complicaciones graves: neumonía, hepatitis, meningitis
• No Basar el Dx sólo en la clínica 

DX

-cultivo, Ac HSV tipo 1 y 2, PCR

Tratamiento de primoinfeccióm 

Aciclovir 400 mg 1x 3x7 - 10 días / recurrencias 1x3x5días 

Valciclovir 1x 2 x7  a 10 días / recurrencias 500x2x5días 

CHANCRO BLANDO

Haemophilus Ducrey/ incubación 1-21 días. Mayor frecuencia en hombres 3:1 

• Úlcera friable con exuddo purulento, bordes mal definidos ( se aprecia sucia y se dobla a la manipulación
• Adenopatía inguinal unilateral dolorosa que puede supurar

Detección por PCR 

Tratamiento 

Azitromicina 1 g DU

Ceftriaxona 250 mg IM DU

Ciprofloxacino 500 mg 1x1x7 días 

Aspiración + tx a la pareja 

SÍFILIS 

Treponema pallidum. Incubación 10-90 días 

Sífilis Primaria

• Úlcera indurada, no dolorosa, única que aparece 3 semanas después de la inoculación y persiste por 4-6 semanas ( bordes limpios y no se dobla al manipular). 
• Linfadenopatía inguinal bilateral NO dolorosa 
• Curan sin Tx

Sífilis Latente

• Seroactividad sin signos clínicos de enfermedad

Sífilis Secundaria

• Se presenta 4-10 semanas de la úlcera inicial. Erupción maculo papular en tronco y brazos que afecta plantas y palmas 

Sífilis Terciaria 

• Enfermedad sistémica que afecta casi todos los órganos y sistemas ( aparato cardio vascular, SNC, Piel) 

DIAGNÓSTICO 

Búsqueda en campo oscuro de las treponemas

VDRL (86%) *una diferencia de 4 veces el título indica diferencia clínica

TRATAMIENTO

- Penicilina G benzatínica 2.4 millones de U DU

-Doxiciclina 100 mg 1x2x14 días 

"Reacción Jarisch Herxheimer" fiebre, cefalea, temblores, escalofrío

URETRITIS 

• Inflamación de la uretra de origen infeccioso y sexualmente transmisible 
• 50% de los px tienen flujo de origen uretral ( purulento, mucopurulento, seroso) 
• Prurito en el conducto, quemazón a la micción, disuria, poliaquiuria.
• Dx diferencial: IVU + piuria
• En el 30% no se aisla ningún gérmen 
• Etiología: Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Trichomona, Mycoplasma
• 20%: asociación Neisseria+ Chlamydia 
• Transmisión oral 

CHLAMYDIA 

ETS bacteriana + frecuente. Incubación 3-14 días 

• Asintomáticas
• Hombres 50% con datos de urtritis, epididimitis, prostatitis
• Mujeres 75% asintomáticas 40% EPI, embarazo ectópico, infertilidad
• Pued haber transmisión al RN 
• Detección por PCR 

TRATAMIENTO

Azitromicina 1g DU

Doxiciclina 100 mg 1x2x7 días 

Levofloxacino 

Tx a la pareja

GONORREA

Neisseria Gonorrhoeae ( diplococo G-)

• Hombres: datos de uretritis, epididimitis, proctitis, disuria
• Mujeres: molestia vaginal y pélvica
• Muchas px asintomáticas
• Estudios con hisopado uretral ó cervical 

TRATAMIENTO

Ceftriaxona 250mg IM DU

Cefixima 400 mg DU

Ciprofloxacino 500 mg

LINFOGRANULOMA VENÉREO

Chlamydia Trachomatis  ( dermatomas afectados L1, L2, L3). Incubación 3-30 días 

• Al inicio: úlcera única, NO Dolorosa en pene, ano, vulvo- vaginal que pasa inadvertida 
• Adenopatía inguinal unilateral dolorosa, supurativa con síntomas generales 2-6 sem 
• Lesión tisular 
• Cultivo + en el 30-50% de los casos 

TRATAMIENTO

Dicloxacilina 100 mg 1x2x21 días +tx pareja

TRICOMONIASIS 

Trichomona Vaginalis 

ETS muy frecuente. Afecta uretra, vagina, gl Bartolino, gl Sken, próstata

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