Los traumas gineco-obstétricos.

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INTRODUCCIÓN

En el siguiente trabajo veremos sobre los traumas gineco-obstétricos.

Veremos algunas generalidades del embarazo, modificaciones hemodinámicas durante el mismo, los diferentes traumas que pueden ocurrir.

La finalidad del trabajo es el de saber cómo manejar cualquier situación de peligro en una mujer embarazada, dar el tratamiento adecuado y lo más pronto posible de manera prehospitalaria, sabiendo los cambios fisiológicos durante del embarazo que no son los mismo de una persona normal.

En el trabajo se le dará una pequeña guía de cómo hacer el abordaje a la situación y algunos cambios durante el embarazo.

Objetivos

• Evaluar los cambios fisiológicos y hemodinámicos durante el embarazo.
• Identificar los diferentes tipos de traumas gineco-obstétricos que pueden ocurrir.
• Definir los tipos de traumas.
• Orientar en el manejo prehospitalario en caso de una situación de riesgo en una mujer embarazada.

ÍNDICE

Introducción

Objetivos

Contenido

Generalidades:

Trauma Gineco-obstétrico                                                                              1

Cambios fisiológicos durante el embarazo                                                  1

Modificaciones hemodinámicas                                                                 1 y 2

Características clínicas:

Mecanismos lesionales                                                                               2 y 3

Traumas                                                                                                           3

Trauma abdominales                                                                                      4                                                                  

Trauma vaginales                                                                                            4

Cesárea postmorten                                                                                        5

Manejo prehospitalario:

Tratamiento agudo                                                                                          5

 Evaluación inicial                                                                                    5, 6, y 7

Evaluación secundaria                                                                                    7

Conclusión

Anexos

TRAUMA GINECO-OBSTÉTRICO

Estadísticamente 7/100 embarazos sufren algún tipo de trauma durante el curso del mismo, pero en general, muy pocos son los graves.

Las causas de traumas más comunes son:

• Accidentes de tránsito
• Accidentes laborales
• Heridas por arma de fuego
• Heridas por arma blanca
• Quemaduras

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO.

Hay que entender que durante el periodo de embarazo ocurren alteraciones hemodinámicas, cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinales y urinarios.

MODIFICACIONES HEMODINÁMICAS:  

Cambios hemodinámicos: la capacidad cardíaca aumenta en el primer trimestre y alcanza el punto máximo (aumento del 40%) al final del 2º trimestre; esta capacidad puede alterarse en un embarazo avanzado por la posición que asume la mujer, en situación supina la lateralización hacia la derecha obstaculiza el retorno venoso por compresión del útero sobre la vena cava dando lugar al Síndrome de Hipotensión Supina dando como resultado síntomas como mareo, náuseas, palidez, diaforesis, taquicardia e hipotensión.
Si la embarazada presenta este síndrome, se recomienda colocar a la madre sobre su lado izquierdo, aumentando el gasto cardiaco cercano al 30% después de las 20 semanas.
La frecuencia cardíaca aumenta en 15 latidos/minuto durante el primer trimestre. Si la frecuencia cardiaca es mayor a 100 latidos/minuto se debe considerar como anormal.  
La PA disminuye entre 5 y 15 mmHg durante el primer y segundo trimestre y van a retomar los valores normales en los últimos 2 meses de gestación.

Estos cambios producen una volemia incrementada en 35 a 40% o unos 1.000 ml. En el volumen total, con hemodilución, lleva a una presión venosa ligeramente más alta y la periférica puede llegar a 200 ml de agua. Estos cambios dificultan una evaluación correcta de una pérdida de sangre aguda, el diagnóstico de shock y la reposición adecuada. El aumento de la frecuencia del pulso y el descenso de la TA, que son signos cardinales en el diagnóstico de shock, pueden ser, en la mujer embarazada, simplemente cambios fisiológicos o posicionales. La embarazada puede tolerar una pérdida de sangre de 1.500 cc antes de sufrir       1

hipotensión, sin embargo los mecanismos compensatorios pueden llevar a una hipoxia fetal, es por ello que es conveniente controlar estas pacientes con presión venosa central o con un Swan-Ganz, sabiendo que el tratamiento del shock exige mayores cantidades de cristaloides y sangre para restaurar el volumen intravascular.
Se desarrollará una anemia que es evidente en la semana 30 de gestación.

Durante el embarazo la ventilación por minuto aumenta en un 50%, como resultado de este incremento la pCO2 disminuye a 32 torr, lo que es una disminución compensadora de 4 meq/ l en el bicarbonato sérico; aumenta el consumo de O2, pero la pCO2 no se altera, esto induce a que la embarazada, por el aumento de consumo de O2 y una disminución del volumen residual, presente una más rápida inducción y una disminución de su tolerancia a los anestésicos generales; y que, cuando la oxigenación disminuye, desarrollen más rápidamente hipoxemia (al entrar en apnea).

El aumento de tamaño del útero, que se hace abdominal a partir del final del primer trimestre, y su gran aumento de la circulación, lo hacen particularmente expuesto a traumatismos y hemorragias intra y retroperitoneales. La rotura del útero y/o el desprendimiento de la placenta son causas de hemorragias graves que con marcada frecuencia desarrollan una CID.
El útero por tamaño y posición actúa como escudo de otras vísceras, la distensión de la pared abdominal disminuye la expresión de defensa y el dolor reflejo debido a hemorragia intraperitoneal.
La vejiga, en el tercer trimestre  se convierte en un órgano abdominal  lo que aumenta el riesgo de lesiones.

En el aparato digestivo está disminuida la motilidad gástrica y se prolonga el tiempo de vaciado gástrico, lo que significa que, en pacientes inconscientes, existe mayor posibilidad de broncoaspiración y también hay una disminución de las secreciones intestinales.

MECANISMO LESIONALES:
Las heridas penetrantes dañan el feto en un 70% y las heridas penetrantes dañan vísceras maternas en un 19%.
Las lesiones en el embarazo dependen de la edad gestacional, gravedad del accidente, la localización y el tipo de la lesión.

• Edad Gestacional: Hay menor riesgo de aborto hasta las 16 semanas ya que el feto se encuentra protegido en la profundidad de la cavidad pélvica.
  Después de la semana 16 el útero gestante con el feto y la placenta se encuentra en la parte superior de la cavidad pélvica en el abdomen y es más susceptible a los efectos de un traumatismo.
• Tipos de trauma: menor y mayor.
  Menor: puede deberse a caídas, golpes en el abdomen, malos tratos.        2
  A partir del tercer trimestre (32 semanas), la gestante es más susceptible a las caídas debido al peso del útero, a la alteración de la estática corporal para compensar este peso (lordosis).
  Mayor: TEC y cervical, accidentes de tránsito que pueden producir fracturas en costillas, huesos largos, entre otras que se asocian a la afectación sistémica de la embarazada.
• En los traumatismos mínimos se debe tener presente que hay posibilidad del desprendimiento placentario y/o de un parto prematuro.

TRAUMAS

• En los accidentes de tránsito (de mayor incidencia)  pueden presentarse traumas cerrados ya que la pared abdominal, el miometrio y el líquido amniótico actúan como amortiguadores y la fuerza de un impacto es suficiente para provocar una lesión. La manera más eficaz para prevenir lesiones mayores es el uso correcto del cinturón de seguridad porque disminuye la mortalidad y la gravedad de las lesiones en la madre.
• Los más frecuentes son las heridas por armas de fuego; el pronóstico depende del tipo de proyectil y el número de órganos afectados. En embarazos grandes el útero actúa como escudo y las lesiones concomitantes de otros órganos alcanza a un 19%; por otro lado, el útero, las membranas, la placenta y también el mismo feto, amortiguan la penetración del proyectil; y como el útero no es un órgano vital son raras las muertes por esta causa. Sí son importantes las lesiones del feto, que van del 60 al 90% con una mortalidad del 40 al 70%.
• Las heridas de arma blanca, al tener un recorrido limitado, son menos mortales que las de armas de fuego. Todas ellas requieren una exploración quirúrgica, no existe una sistemática, pero la exploración debe ser exhaustiva y ante la posibilidad de una herida fetal deberá recurrirse a la cesárea y extracción del feto para ver si es posible su tratamiento.

Las lesiones craneales son la primera causa de mortalidad y en segundo lugar, el desprendimiento de la placenta, siendo ésta y la muerte materna, la causa más importante de muerte fetal. Las lesiones de bazo, hígado, intestino suman entre el 15 y 26% de las lesiones abdominales

                                                                                                                                 3            

TRAUMAS ABDOMINALES:

Se presentan traumas penetrantes: con el aumento del útero, aumenta la probabilidad de que se lesione con un trauma penetrante y disminuya la lesión de otras vísceras. La severidad de las lesiones determina el resultado de un pronóstico, siendo mejor pronóstico para la madre. Ya que el 80% de las pacientes que presentan shock hipovolémico sobreviven pero pierden a su bebé.  

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