Trauma Oclusal

Trauma Periodontal por Oclusión

Tratamiento multidisciplinario

German Albertini Diego Bechelli Aníbal Capusotto

Resumen

El presente artículo analiza la problemática del trauma periodontal por oclusión (TPO)

desde un punto de vista integral. En una primera parte se desarrollan los tipos de fuerzas

oclusales, sus clasificaciones y efectos sobre el periodonto, así como los diferentes tipos de

trauma. Luego se describen factores que pueden producir un desequilibrio biomecánico en el

sistema gnático necesarios para generar TPO. Por último se propone un enfoque de

tratamiento multidisciplinario para cada uno de los tipos de TPO.

Summary

The present article analyzes the problem of the periodontal trauma by occlusion

(PTO) from an integral point of view. At the beginning of the article, the types of oclusal

forces, its classifications, and the effects on periodontal ligament as well the different types

of trauma are developed. Then, some factors that may produce a biomechanical disbalance on

the gnátic system which are necessary to generate PTO, are described. Finally, a different

multidisciplinary treatment for each one of the types of PTO, is suggested.

Palabras claves: trauma periodontal por oclusión, trauma oclusal, bruxismo, fuerzas oclusales, tratamiento

integral.

Keywords: periodontal trauma by occlusion, occlusal trauma, bruxism, occlusal forces, integral treatment.

Introducción

En los primeros años del siglo XX, se consideraba al trauma oclusal como el factor

etiológico principal de la enfermedad periodontal (EP) (1). De esta manera cualquier

discrepancia oclusal podía producir el desarrollo de periodontitis y por consiguiente el

tratamiento y prevención de la misma consistía en realizar el ajuste oclusal de la piezas

afectadas (2,3).

El descubrimiento de los microorganismos como etiología de la EP a mediados del

mismo siglo (4), ubicó al trauma oclusal como un cofactor en su progresión (5), ya que no

provocaba por si mismo la enfermedad, pero era capaz de modificar su evolución o expresión.

Basados en este concepto, Glickman y Smulow (6) desarrollan la teoría codestructiva,

considerando que las fuerzas excesivas sumadas al factor bacteriano aceleraban la progresión

de la destrucción periodontal produciendo defectos óseos angulares. Waerhaug (7,8) cuestionó

esta teoría resaltando el concepto de que los defectos óseos angulares no son patognomónicos

del trauma periodontal por oclusión (TPO). Estos se relacionaban con: la antigüedad de la placa

bacteriana, los diferentes niveles del límite amelocementario de dientes vecinos, la irrigación del

hueso alveolar y su anatomía.

Con el fin de aclarar estas diferencias, se han desarrollado hasta la actualidad

innumerables estudios en animales. Investigaciones en perros beagle y monos ardilla

encontraron evidencia histológica de que el trauma periodontal por oclusión (TPO) en presencia

de un correcto control de placa bacteriana causaba pérdida ósea pero no necesariamente

perdida de inserción (8-10). Los resultados de estos estudios en animales llegan a la conclusión

de que el trauma oclusal no produce pérdida de inserción cuando la placa no está

presente. Si bien brindan datos importantes del efecto de las fuerzas excesivas sobre el

periodonto de los animales estudiados, muestran ciertos aspectos propios del método de

investigación y de las características anatómicas de los animales analizados, que dificultan la

transferencia de los resultados al ser humano y deben ser analizados con cautela. Puede ser

discutido el método mecánico de simulación del trauma que se utiliza en estos estudios, ya que

poco se asemeja a los tipos de TPO que se pueden presentar en el sistema estomatognático

humano.

De esta manera se hizo necesario realizar investigaciones en seres humanos con la

dificultad que ello amerita. El World Workshop in Periodontics afirmó que “los estudios

prospectivos del efecto de las fuerzas oclusales en la progresión de la periodontitis no son

éticamente aceptables en seres humanos”. Como consecuencia, la mayoría de los estudios son

descriptivos y/o retrospectivos, ya que realizar ensayos clínicos controlados obligaría a tratar a

un grupo de pacientes y dejar otros sin tratar. Conociendo los efectos perjudiciales de la EP,

esto sería inaceptable (12).

De todas formas, se han desarrollado algunos estudios clínicos en humanos con

resultados variables (14-18). Según Gher M. (13), quien analizó la bibliografía existente hasta

1996, el de mayor relevancia fue el realizado por Burgett et al (17), quien en un estudio

aleatorizado y controlado observó que los pacientes que recibían desgaste oclusal como parte

de su terapia periodontal, tenían una mayor ganancia de inserción clínica que aquellos que no

lo recibían. Estas diferencias eran estadísticamente significativas, pero no lo eran desde el

punto de vista clínico. Fleszar et al (18) arribó a los mismos resultados.

Cabe destacar que en estos artículos fue realizado un diagnóstico periodontal

exhaustivo de las piezas afectadas, sin mencionar el método científico utilizado para el

diagnóstico oclusal. Por otra parte, el único tratamiento oclusal propuesto fue el desgaste

dentario (tratamiento por sustracción).

Del análisis de la bibliografía hasta la actualidad surge la necesidad de enfocar el

estudio e investigación del TPO no solo a través de parámetros periodontales, sino también

incluyendo los factores biomecánicos que pueden producir un desequilibrio del sistema.

Los objetivos de este artículo son:

1) Analizar los diferentes tipos de trauma, su etiología y repercusión en el aparato de inserción.

2) Establecer los criterios de diagnóstico oclusal.

3) Proponer un protocolo de tratamiento.

Efecto de las fuerzas oclusales sobre el periodonto

Se conoce como trauma a la injuria mecánica que origina una lesión tisular. El trauma

periodontal por oclusión (TPO) será aquella injuria mecánica debida a fuerzas oclusales que

producen una lesión en el periodonto de inserción. Consideramos al término TPO como el mas

apropiado ya que no incluye otras patologías traumatizantes del periodonto (trauma oclusal,

traumatismo periodontal, traumatismo por fuerzas ortodóncicas, etc.), enfocando el análisis de

la problemática en aquella patología producto de fuerzas oclusales en un terreno

predisponente.

Estas fuerzas oclusales (funcionales y parafuncionales) se analizan desde sus diferentes

variables: origen, intensidad, duración, frecuencia, punto de aplicación y dirección. Esta última

variable divide a las fuerzas en axiales y no axiales.

En las primeras, los contactos oclusales generan una resultante de la fuerza paralela al

eje mayor de la pieza dentaria. De esta manera, el periodonto de inserción recibe presiones que

son distribuidas uniformemente logrando la estabilidad dentaria (Figura 01a). En cambio, las

fuerzas no axiales originan resultantes no paralelas al eje mayor del diente y pueden traer

aparejado un cambio posicional de la pieza dentaria o un aumento de la movilidad

(inestabilidad) (Figura 01b).

Figura 01

Estas fuerzas no axiales se clasifican en:

a) unidireccionales son aquellas fuerzas que al ser aplicadas en la corona clínica en un único

sentido, se traducen al periodonto como zonas de presión y tensión en la cortical alveolar. En la

zona de presión se observa reabsorción ósea y en la zona de tensión, neoformación. Esto

conlleva un cambio de posición de la pieza dentaria.

Las fuerzas unidireccionales se dividen en autolimitantes y progresivas. En las primeras,

se observa un trauma agudo que desaparece a través del cambio posicional dentario. Esta pieza

dentaria normaliza las características histológicas de su periodonto conjuntamente con una

desalineación. Existen casos en que el diente no puede alejarse de la fuerza unidireccional y el

cambio posicional se agrava mientras no se resuelva la etiología oclusal (Ej: pacientes

desdentados bilaterales posteriores con falta de soporte posterior). A este nuevo concepto lo

denominamos trauma progresivo y será explicado mas adelante.

b) multidireccionales son las fuerzas que reciben las piezas dentarias como consecuencia de

movimientos mandibulares parafuncionales que tienen su origen en alteraciones a nivel del

sistema nervioso central (SNC), como es el bruxismo. La pieza afectada recibe fuerzas de mayor

duración, intensidad, frecuencia y con múltiples direcciones, impidiendo la normalización

histológica y el cambio posicional. De esta manera se producen cambios inflamatorios

traumáticos, reabsorción ósea, ensanchamiento del ligamento periodontal y, por consiguiente,

aumento de la movilidad.

En la bibliografía odontológica, esta situación es denominada adaptación. Debemos

tener en cuenta que el diente se “adapta” histológicamente a dicha situación adversa,

disminuyendo sus capacidades funcionales, ya que la pieza aumenta su movilidad y

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