MALFORMACIONES DIAFRAGMATICAS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

I M A G E N O L O G I A

TEMA: MALFORMACIONES

DIAFRAGMÁTICAS

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QUITO - JUNIO 2011

I.- MARCO TEÓRICO

MALFORMACIONES DEL DIAFRAGMA

DIAFRAGMA

El diafragma es el músculo que separa la cavidad torácica de la abdominal. Está unido al esqueleto por fibras musculares y tendinosas. En la proyección posteroanterior de tórax, el diafragma se ve como una línea fina, densa, curvada, con la convexidad hacia arriba, es más alta en la zona central que en la zona periférica. En radiografía lateral, también es más alto por delante que por detrás. En el lado izquierdo, la existencia de la burbuja aérea del fundus gástrico permite con frecuencia ver la pared superior y la inferior, mientras que en el lado derecho la densidad inferior del diafragma se funde con la densidad normal del hígado y sólo es visible la superficie superior.

Los senos costo diafragmáticos producidos por el contacto del diafragma con la pared torácica, son en proyección postero anterior agudos; también lo son los senos posteriores, visibles en radiografías laterales. En el lado izquierdo, el borde superior del diafragma debe verse a través de la silueta cardiaca, si la radiografía está bien penetrada. Sin embargo, en radiografía lateral, debido a la existencia del corazón, que se apoya sobre el tercio anterior del diafragma, éste no es visible. De esta manera el diafragma que en proyección lateral se ve en su totalidad en el individuo normal, es el derecho, mientras que el diafragma izquierdo sólo es visible en sus dos tercios posteriores.

La disrupci6n de la curva normal de los ecos diafragmáticos es un signo monográfico de la existencia de enfermedad diafragmática y ha sido vista 'en invasión tumoral, en implantes metastásicos, así como en rotura traumática del diafragma. La inversión de la curva habitual del diafragma puede verse en casos con derrame pleural. Normalmente el diafragma forma una curva cóncava hacia el abdomen, pero la existencia de abundante líquido en el espacio pleural derecho puede causar la inversión del mismo, lo que produce desplazamiento hacia abajo del hígado, que se, puede palpar en el abdomen. La inversión diafragmática tiene más importancia, en relación con la severidad de la disnea, que la propia cantidad de líquido existente.

El ultrasonido, puede ser muy útil al demostrar la presencia de una curva diafragmática cóncava hacia el tórax, en vez de la habitualmente visible.

La ecografía es una herramienta para valorar el diafragma, permitiendo detectar masas yuxtadiafragmáticas, anomalías de contorno, hernias y valorar el movimiento diafragmático.

La orientación del diafragma dificulta una verdadera evaluación radiográfica simple y aun en la tomografía. Ahora son útiles la ecografía y la resonancia.

Sus fibras musculares y tendinosas separan el tórax del abdomen variando de configuración según el lado y la relación con los órganos vecinos. El derecho en un 91% de los individuos está 1 a 3 cm por encima del izquierdo. El hiatos aórtico permite el paso vascular y las curas se extienden medialmente a cada lado en sentido cefalocaudal, anterior y lateral a los cuerpos vertebrales.

La inervación de tendón central y del área muscular medial está dada por el nervio frénico, derivado de C3, C4 y C5, explicando sinergia con dolor en el hombro. La inervación periférica está dada por nervios costales.

Las hernias diafragmáticas congénitas suelen localizarse a la izquierda y plantean pocos problemas diagnósticos en las radiografías simples. Sin embargo los hallazgos radiológicos son menos claros, especialmente en hernias del lado derecho, y la ecografía es una modalidad útil. Las imágenes sagitales y coronales que utilizan el hígado y el bazo como ventanas acusticas permiten dibujar el diafragma y valorar su integridad. La discontinuidad del diafragma se ve fácilmente y se evalúan las vísceras herniadas.

La eventración del diafragma se debe a una debilidad congénita o adelgazamiento del tendón o músculo central. Los pacientes pueden tener problemas respiratorios, aunque los hallazgos radiológicos con frecuencia son casuales. Aunque no es necesario realizar otras técnicas de imagen, la ecografía puede confirmar el diagnóstico al demostrar el hemidiafragma intacto, ayudando a excluir hernias o masas contenidas.

La elevación de un hemidiafragma después de la cirugía plantea la cuestión de una parálisis diafragmática. La ecografía es un método manejable para valorar el movimiento diafragmático sin utilizar radiación. Las imágenes sagitales o coronales aportan información sobre el diafragma, mientras que las imágenes axiales permiten comparar los dos hemidiafragma y evaluar el movimiento paradójico con la parálisis unilateral. Con el registro en nodo M, la ecografía puede aportar información cuantitativa sobre el desplazamiento diafragmático. (1)

La parálisis diafragmática puede ser causada a nivel central o periférico. La causa más común es la lesión del nervio frénico por tumor; otras causas comprenden la idiopática, la viral, la iatrogénica o por cualquier lesión mediastinal, incluyendo la mediastinitis. En general cualquier patología supra o infradifragmática potencialmente produce parálisis o parresia. Trastornos metabólicos como la Porfirio, drogas como el pancuronio o el talio, enfermedades, como la miastenia gravis y la poliomiositis, el traumatismo y hasta el soporte ventilatorio pueden ser factores predisponentes.

Radiológicamente hay elevación del lado afectad. Si se realiza fluoroscopía no hay desplazamiento con la inspiración y la espiración observándose un movimiento paradójico. La ecografía es supremamente útil y práctica, no visualizando movimiento con la respiración; además rastrea compromiso adyacente como derrame o colecciones pulmonares y a su vez patología en el abdomen superior, abscesos o tumores

(1) CLINICAS RADIOLÓGICAS de Norteamérica. Diagnóstico por imagen del tórax pediátrico. Editor. DONALD P. FRUSH. MD. 2005. VOLUMEN 43. NUM 2. PAG.414

(2) RADIOLOGIA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS. FUNADMANETOS DE MEDIICNA. Vélez Hernán; Rojas William; Barrero Jaime. 2| edición. 2003

Inversión diafragmática derecha por masa pulmonar Corte

Sagital del hipocondrio derecho mostrando una masa sólida

De la base pulmonar (M) que desplaza e invierte la curva del diafragma

Derecho (flechas). Riñón derecho (RD)

1.1 HERNIA DIAFRAGMATICA

La hernia diafragmática congénita es la malformación diafragmática más frecuente Se define como un d efecto en la herniación del diafragma producido por una falla en el cierre de la membrana pleuroperitoneal, lo que provoca la herniación hacia la cavidad torácica de vísceras abdominales asociado a un grado variable de hipoplasia pulmonar, junto con la disminución en el número de alvéolos.

Malformaciones congénitas: diagnóstico y manejo neonatal Escrito por María Eugenia Hübner. DR. RODRIGO RAMIREZ FERNANDEZ, DR. RENATO LAWRANCE. Hernia diafragmática Congénita.

La hernia del diafragma puede ser congénita o adquirida, incluyendo la ausencia total y la eventración. El órgano más frecuentemente herniado es el estómago

Radiología E Imágenes Diagnosticas Escrito por Juan E Gutiérrez

Comprende tres tipos: Posterolateral o de Bochdalek, la anterior de Morgagni la hernia hiatal; la hernia de Bochdalek izquierda ocurre en alrededor del 90% de los casos. La hernia bilateral es poco común (5%) y usualmente letal, su diagnóstico ecográfico es más complejo e implica peor pronóstico.

. La hernia a través de foramen de Bochdaleck es Posterolateral y se presenta principalmente en el lado izquierdo, incluyendo grasa, riñón, bazo e intestinos delgado y grueso. La Hernia de Morgagni es antero medial y se presenta más en el lado derecho con inclusión del omento y más raro de otros órganos. La radiología simple puede hacer el diagnóstico; el cual se puede comprobar con una serie gastroduodenal, ecográfica, tomografía y resonancia.

Presencia de vísceras abdominales herniadas hacia la cavidad torácica, siendo el sitio más común el hemitórax izquierdo, con un defecto en el diafragma posterior (foramen de Bochdalek) en el 70 % de los casos. También puede ocurrir a derecha, con un defecto ya sea anterior o posterior.

2.- EPIDEMIOLOGÍA

Es la malformación del diafragma más frecuente, presentándose en 1 de 2 200 nacimientos (incluidos los RN muertos).

Su incidencia es aproximadamente 1:2000-4000 nacidos vivos, y representa alrededor del 8% de todas las malformaciones congénitas mayores. Se describe más frecuentemente en el RN a término. Se ha descrito con mayor frecuencia en el sexo masculino 1,5; 1 cuando la HDC es aislada.

Afecta de 1 a 4,5/10.000 nacidos vivos1. Es posible que la incidencia prenatal sea aún mucho mayor debido a los fetos afectados que mueren in útero o en el período neonatal precoz, sin que se haya establecido un diagnóstico

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