MEDICINA INTENSIVA

Guías de actuación de la ASA para la vía aérea difícil

Las principales complicaciones de la intubación difícil son la muerte, el daño cerebral o miocárdico y los traumatismos de las vías aéreas. La A.S.A. publicó en 1993 su guía clínica para el manejo de la vía aérea difícil con el objetivo de disminuir la frecuencia de esas complicaciones. En el momento de su publicación, el 28% de las muertes relacionadas con la anestesia estaban originadas por la imposibilidad de ventilar con mascarilla o de intubar. Esta guía clínica se escribió con los datos coleccionados para probar o refutar diez hipótesis que, en resumen, son las siguientes:

• La evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y previene las complicaciones de la intubación.

• La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la vía aérea y previene las complicaciones.

• El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubación y previene las complicaciones.

• El uso de pruebas confirmatorias de la intubación endotraqueal facilita la intubación y previene las complicaciones.

• El uso de un algoritmo o estrategia de extubación disminuye las complicaciones.

• Los cuidados postextubación disminuyen las complicaciones.

Para probar estas hipótesis se revisaron un total de 273 artículos publicados entre 1972 y 1991, cada uno de los cuales fue clasificado según apoyara una hipótesis, la refutara o fuera neutral. Se encontraron los suficientes datos para calcular el nivel de significación estadística de tres hipótesis: que la evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil (p < 0,001), que el uso de un algoritmo facilita la intubación (p < 0,001) y previene las complicaciones (p < 0,01). Este metaanálisis consideró significativa una p < 0,01. El resto de las hipótesis fueron apoyadas por la opinión de los miembros de la "task force" y de cincuenta anestesiólogos consultantes con reconocido interés en el manejo de la vía aérea y en la elaboración de guías clínicas.

En Octubre de 2002 se ha publicado una actualización de la guía basada en una nueva revisión bibliográfica. Esta vez la búsqueda se realizó para probar o refutar un conjunto de 30 hipótesis, incluidas las primitivas, entre las que destacan, desde el punto de vista del paciente crítico, las relacionadas con la posible superioridad de la mascarilla laríngea sobre otros tipos de intubación. La revisión abarcó en esta ocasión 60 años (1943-2002) y encontró 569 artículos útiles. No obstante, no se encontraron suficientes datos estadísticos para diseñar un metaanálisis sobre la vía aérea difícil. Sí se encontraron artículos con información estadística suficiente sobre dos de las hipótesis: preoxigenación anestésica durante 3 minutos en vez de 4 respiraciones máximas, y administración de oxígeno tras la extubación.

La guía -en su última revisión- tras las generalidades, describe las pruebas relacionadas con las hipótesis elaboradas como probatorias (hay una relación estadísticamente significativa entre una intervención clínica y un resultado), sugestivas (relación apoyada por estudios de casos o descriptivos), equívocas (los estudios no muestran una dirección asociación clara entre una intervención y su resultado) o no concluyentes (hay datos publicados, pero no se puede establecer una relación clara entre la actuación y su consecuencia). A continuación describe los datos obtenidos sobre los siguientes puntos:

• Historia de intubaciones previas

• Examen físico

• Preparación básica para una vía aérea difícil

• Estrategias para la intubación de la vía aérea difícil

• Estrategia para la extubación de la vía aérea difícil

• Seguimiento postextubación

La revisión realizada no encuentra datos probatorios de ninguna maniobra relacionada con esos puntos, excepto los ya citados de la preoxigenación y la postoxigenación. Especialmente importante es la ausencia de evidencia suficiente para recomendar cualquier prueba diagnóstica, incluidas las conocidas pruebas predictoras de vía aérea difícil. Se recomienda examinar varias características de la vía aérea y valorarlas en conjunto (Tabla I)

Tabla I: Valoración recomendada por la A.S.A.

Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física

1 Incisivos superiores largos

2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria

3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula

4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm

5 Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (clase Mallampati superior a II)

6 Paladar muy arqueado o muy estrecho

7 Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico

8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos

9 Cuello corto

10 Cuello ancho

11 El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello

Hay datos en la literatura que sugieren (segundo nivel de evidencia) que el uso de estrategias específicas facilita la intubación de la vía aérea difícil, aunque el grado de beneficio no puede ser determinado. La ASA considera técnica y fisiológicamente tan peligrosos los episodios clínicos relacionados con la vía aérea difícil como los acontecimientos cardíacos amenazantes para la vida. Por eso la guía contiene recomendaciones en forma de cuatro algoritmos que sintetizan las pautas para la intubación del paciente despierto o anestesiado y para las intubaciones reglada o de urgencia. Estos algoritmos han sido modificados para incluir el uso de la mascarilla laríngea.

Previamente a los algoritmos específicos, las guías de práctica clínica de la ASA se inician con unas recomendaciones generales.

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