Manejo Dental En Pacientes De Tercera Edad Con Trastornos De Hemostasia

INTRODUCCIÓN

Hoy en día la odontología es muy diferente de la que se practicaba solo hace una o dos décadas, no sólo por las técnicas y procedimientos empleados, sino también por los tipos de pacientes que se ven. Como consecuencia de los avances en la ciencia médica, la gente vive más años y está recibiendo tratamiento médico por enfermedades que eran fatales sólo unos pocos años antes.

Como resultado del aumento en el número de pacientes dentales, especialmente los de tercera edad, con problemas médicos crónicos, es importante que el odontólogo esté familiarizado con los trastornos médicos de cada paciente, ya que muchas enfermedades obligan a modificar el tratamiento dental. La incapacidad de realizar las modificaciones terapéuticas adecuadas pude provocar serias consecuencias.

También debemos recordar que el Equipo de Salud que otorga la atención odontológica y sus pacientes, están expuestos a una variedad de microorganismos por la naturaleza de las interacciones, donde se produce un contacto directo o indirecto con el instrumental, el equipo, aerosoles y las superficies contaminadas, especialmente fluidos corporales.

La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y reducir al mínimo la pérdida de sangre e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados: La vasoconstricción, la aglomeración (Adhesión y agregación) o hemostasia primaria, la activación de los factores de la coagulación o hemostasia secundaria.

Actualmente la valoración de un anciano con historia de hematomas y hemorragias es un problema clínico frecuente. El diagnóstico y el tratamiento adecuado de estos pacientes dependen del conocimiento profundo de los mecanismos normales de la hemostasia y de los análisis que estudian estos mecanismos. Las manipulaciones o tratamientos que se realizan en la cavidad bucal, especialmente aquellos que puedan ocasionar la extravasación de sangre, constituyen un riesgo importante para los pacientes con trastornos de la hemostasia.

La mejor forma de evitar complicaciones hemorrágicas tras procedimientos quirúrgicos bucales es siempre la prevención y para ello es indispensable disponer de una historia clínica detallada del paciente, haciendo especial énfasis en los antecedentes de problemas hemorrágicos tras alguna intervención, parto o extracción dentaria y también en cuanto a antecedentes médicos tanto personales como familiares, que pudieran influir en una correcta hemostasia.

Es importante recordar que la mayoría de hemorragias menores, posteriores a una cirugía bucal, suelen estar en relación con factores locales dependientes del entorno anatómico. Sin embargo, la mayor parte de hemorragias graves tras un tratamiento bucal quirúrgico se relacionan con trastornos sistémicos de la hemostasia, tales como hepatopatías primarias o hipertensión arterial, entre otras.

OBJETIVOS

- Exponer las características principales del manejo dental de pacientes ancianos con trastornos de hemostasia.

- Describir las medidas previas al tratamiento quirúrgico oral en estos pacientes.

- Especificar los protocolos y las pautas de actuación postquirúrgicas en estos pacientes.

- Evaluar los posibles efectos secundarios post-tratamiento y el tiempo de duración de los mismos.

CAPÍTULO I

LA HEMOSTASIA

1.1 Concepto

La hemostasia es el conjunto de mecanismos que impiden la pérdida de sangre. Es el resultado de un grupo de acciones finamente reguladas que persiguen el cumplimiento de dos funciones importantes:

• Mantener la sangre en estado fluido, libre de coágulos dentro de los vasos sanguíneos.

• Facilitar la formación de un tapón hemostático de manera localizada y rápida en caso de producirse lesión vascular, para prevenir o detener la hemorragia.

Durante un acto quirúrgico, dado que necesariamente se seccionan y lesionan tejidos orgánicos, se producen soluciones de continuidad en el sistema vascular.

La consecuencia inmediata es la hemorragia operatoria, es decir, el flujo de la sangre fuera del sistema vascular, sea arterial o venoso, y los fenómenos generales consiguientes a esas hemorragias, que cuando sobrepasan cierto límite sin ser controladas, son ya conocidos: hipovolemia e hipoperfusión de los tejidos que puede llegar hasta el estado de shock constituido.

De estas consideraciones iniciales se deduce la gran importancia del conocimiento preciso de la hemostasia en sentido amplio, es decir, del conjunto de procesos biológicos y de procedimientos quirúrgicos que sirven para controlar y detener la hemorragia.

La hemostasia puede ser considerada en su aspecto espontáneo o natural o bien desde el punto de vista de la técnica quirúrgica.

La hemostasia espontánea o natural puede ser definida como el conjunto de procesos bilógicos, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular, obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos.

La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el odontólogo estomatólogo emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante una cirugía.

En toda intervención quirúrgica para dominar la hemorragia son precisas dos técnicas de hemostasia

1.2 Mecanismos de la hemostasia

La hemostasia tiende a conseguir la formación de un coágulo resistente, que cierre la solución de continuidad y detenga la salida de la sangre. Ante una lesión vascular, se producen sucesivamente tres fases:

• Fase vascular

• Fase plaquetaria

• Fase de la coagulación

1.2.1 Fase vascular

En esta fase se produce una vasoconstricción neurogénica transitoria, reduciéndose así la salida de sangre. Tiene una duración de aproximadamente 20 minutos.

Una vez que se produce la solución de continuidad en la pared de un vaso, se inicia rápidamente una respuesta vasoconstrictora, debida a los reflejos nervioso locales y espinales, también a la acción de ciertas aminas vasoactivas liberadas por la acción traumática, entre ellas la serotonina.

Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia: Por una parte disminuya la pérdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado y por otra inicia la segunda fase, plaquetaria, facilitando la adhesión de las plaquetas. En esta acción facilitadora influye, una alteración en la carga eléctrica de la íntima y también la exposición de las fibras colágenas de la pared vascular lesionada.

Las conexiones entre la fase vascular y la plaquetaria se acentúan si recordamos que las plaquetas poseen también una función protectora del endotelio, por medio de su incorporación al citoplasma de las células endoteliales; esto se pone de manifiesto en los estados trombopénicos que se suelen presentar con lesiones endoteliales. Existe una unidad funcional endotelioplaquetaria que relaciona íntimamente las dos primeras fases de la hemostasia.

1.2.2 Homeostasia primaria o Fase plaquetaria

En esta fase ocurre la interrupción de una hemorragia. Después de la vasoconstricción que permite reducir el flujo sanguíneo comienza la hemostasia primaria; a continuación, se pone en marcha la hemostasia secundaria.

En la hemostasia primaria intervienen las plaquetas sanguíneas que acuden al lugar de la fractura vascular, se adhieren a la pared dañada y secretan sustancias para la formación de una masa de sangre llamada clavo plaquetario o trombo blanco.

Este clavo es provisional y será reemplazado por un coágulo en el momento de la coagulación propiamente dicha, etapa de la hemostasia secundaria. La hemostasia primaria se estudia por el tiempo de sangría, que aparece alargado en caso de patología.

Las principales enfermedades de la hemostasia primaria son las enfermedades de las plaquetas como la trombocitopenia o las trombopatías.

Las plaquetas son los elementos formes más pequeños de la sangre circulante de forma discoide y sin núcleo. Son producidos los megacariocitos de la médula ósea y también los situados en el pulmón.

La cantidad normal de plaquetas oscila entre ciento cincuenta mil y cuatrocientos mil por milímetros cúbicos. La mayor cantidad, se encuentra en el torrente circulatorio, en el bazo y en el pulmón. La vida media de las plaquetas oscila entre 7 y 11 días.

1.2.3 Homeostasia secundaria o fase de la coagulación

Es un proceso que modifica el estado líquido de la sangre dándole una estructura de tipo gel. Esta fase consiste en la transformación de una proteína soluble tal como es el fibrinógeno, en una proteína insoluble que es la fibrina; formando una malla o red que encierra coágulos, fortaleciendo así la unión entre plaquetas con el objeto de impedir de forma definitiva la hemorragia.

CAPÍTULO II

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

En el campo de la hematología se produce una gran variedad de enfermedades que incluyen no sólo los

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