Medicina THD

El presente informe es el resultado de una serie de reuniones coordinadas por el Departamento de Obstetricia y Ginecología, a solicitud de la Dirección Médica del Hospital, con la finalidad de unificar criterios y pautas de conducta que nos lleven a un mejor tratamiento de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo, teniendo como meta final, una reducción de las tasas de morbi-mortalidad materna y perinatal atribuidas a dicha patología.

A todas estas reuniones asistieron los siguientes especialistas pertenecientes a los servicios involucrados en la atención de estas pacientes:

Dra. Mireya González Blanco, Jefa de Departamento de Obstetricia y Ginecología

Dr. Fernando Calderón, Jefe de Servicio de Sala de Partos

Dr. Freddy Bello, Jefe de Servicio de Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Dra. Arelis Villalobos, Jefa (E) de Servicio de Prenatal

Dr. César Uret, Jefe de Servicio de Medicina Interna

Dr. Luis Cadenas, Adjunto de la Unidad de Medicina Materno Fetal

Dr. Julio Brito, Adjunto de la Unidad de Medicina Materno Fetal

Dr. Ramón Guevara, Adjunto Interino del Servicio de Prenatal

Adicionalmente, cuando se discutieron temas que involucraban otros servicios o departamentos, contamos con la participación de las siguientes personas:

Dra. Yony Gutiérrez, Jefa del Departamento de Neonatología

Dr. Luis Medina, Jefe de la Unidad de Cuidados Inmediatos Neonatales

Dra. Francia Yépez, Jefa del Servicio de Hematología

Dra. Nelly Martínez, Adjunta al Servicio de Hematología

Dra. Elena de Córdova, Jefa del Servicio de Anestesia

Dra. Rosana Turri, Jefa del Servicio de Cirugía

INTRODUCCIÓN Y TERMINOLOGÍA

La hipertensión, considerando cualquiera de sus formas, es el problema médico más común que afecta a la mujer embarazada. En Venezuela, Vásquez et al (1) señalan una prevalencia de 7,7 % y representa una importante causa de muerte en la mujer en nuestro país. Según la Dirección General de Epidemiología y Análisis Estratégico (DGEAE) del Ministerio del Poder Popular para la Salud, (2) en el año 2005 ocurrieron 351 muertes maternas, para una tasa de 59,9 por 100.000 nacidos vivos. De esas, 91 fueron producidas por edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio, para un 28,6 %.

El mecanismo fisiopatólogico exacto por el que se producen los trastornos hipertensivos del embarazo no se conoce, se ha considerado que se produce como consecuencia de una alteración de la función endotelial con vasoespasmo, asociado a anomalías en el desarrollo placentario. Además se ha mencionado una respuesta inmune materna anormal, a la presencia del tejido fetal y placentario. (3)

Esta disfunción endotelial se manifiesta en la mujer embarazada como disfunción de múltiples órganos y sistemas. Por otro lado, puede generar una reducción en la perfusión placentaria con severas consecuencias para el producto de la gestación.

El sistema cardiovascular está rutinariamente involucrado, con cambios hemodinámicos, que resultan de la hipertensión grave, la cual puede producir insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. Los riñones están comúnmente afectados, con proteinuria y disminución de la filtración glomerular, la cual puede producir necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. Los cambios hematológicos están relacionados con el consumo de plaquetas y factores y de coagulación, lo cual produce coagulación intravascular diseminada. Comúnmente se observa alteración de la función hepática, y en casos raros puede observarse la ruptura subcapsular hepática espontánea. La afectación del sistema nervioso puede causar convulsiones, coma, alteración del estado mental y otras manifestaciones de disfunción neurológica focal. (4)

Con la finalidad de unificar términos, para lograr una mejor comunicación entre colegas que trabajan en el mismo campo, y después de revisar el Boletín Práctico del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Nº 33, (5) y el Reporte del Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre Presión Sanguínea elevada en el embarazo, (6) este grupo de trabajo recomienda utilizar el término Trastornos Hipertensivos del Embarazo, los cuales deben clasificarse como sigue:

1. Hipertensión Crónica

2. Preeclampsia-eclampsia:

a. Preeclampsia Leve

b. Preeclampsia Grave

c. Eclampsia

3. Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica

a. Preeclampsia Leve

b. Preeclampsia Grave

c. Eclampsia

4. Hipertensión de la gestación

a. Hipertensión transitoria del embarazo si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas postparto

b. Hipertensión crónica si la elevación persiste por 12 semanas post parto

Adicionalmente recomendamos utilizar los siguientes criterios diagnósticos:

1. Hipertensión Crónica: hipertensión (TA igual o mayor a 140/90) presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación. La hipertensión diagnosticada por primera vez durante el embarazo que no se resuelve después del mismo se reclasifica en el postparto como hipertensión crónica.

2. Preeclampsia-eclampsia: hipertensión que se diagnostica en el embarazo después de la semana 20 (antes en caso de enfermedad trofoblástica) en una mujer que previamente tenía una presión arterial normal y que se acompaña de proteinuria.

a. Preeclampsia Leve: presión sanguínea sistólica de 140 mm de Hg o más y diastólica de 90 mm de Hg o más, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia, acompañada de proteinuria, definida como una excreción urinaria de 0,3 g o más de proteínas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++) en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas.

b. Preeclampsia Grave: la presencia de cualquiera de estos hallazgos constituye enfermedad

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