Miastenia Grave

Miastenia Grave (Definición)

La miastenia gravis es una neuropatía caracterizada por la deficiencia o falla en la transmisión neuromuscular. Clínicamente se caracteriza por una debilidad muscular que empeora con el ejercicio y disminuye con el descanso, o con la administración de fármacos anticolinesterasas. Es común observar un decremento en la amplitud de los potenciales de acción posterior a la estimulación nerviosa repetitiva.

Esta enfermedad es de distribución mundial y se ha descrito en perros, muy rara vez en gatos.,

Existen dos variantes de la enfermedad:

a) La forma heredada es de tipo familiar, se transmite como rasgo autosómico recesivo y es poco común. Esta forma se ha descrito en perros de las razas Jack Russell Terrier, Springer Spaniel y Fox Terrier de pelo liso, así como en mestizos.3, 5-10, 13, 15, 16, 18, 20-24 En el gato se ha informado en un siamés y en dos europeos domésticos de pelo corto.8, 13, 14

La semiótica de la enfermedad aparece entre las seis y ocho semanas de vida. Existe debilida muscular generalizada y en algunas ocasiones megaesófago, debido a una deficiencia estructural o funcional de los receptores nicotínicos de acetilcolina (AC), en la unión neuromuscular postsináptica del músculo estriado; sin la formación de autoanticuerpos contra ellos.

b) La forma adquirida se ha descrito en razas puras y mestizas en perros, tienen mayor predisposición el Pastor Alemán, Cobrador Dorado, Cobrador de Labrador, Dachshund y Terrier Escocés. En gatos se ha descrito en Abisinio, Somalí y Doméstico europeo de pelo corto.

La presentación en caninos domésticos es bimodal de dos a cuatro años y de 9 a 11 o 13 años, sin aparente predilección de sexo. En el gato se ha registrado en animales de 1-3 años (cuatro casos), y de 9 años (un solo caso).

La miastenia gravis adquirida es un desorden inmunomediado donde se forman autoanticuerpos en contra de los receptores de AC que ocasionan su destrucción y daño en la membrana postsináptica. Tiene tres presentaciones clínicas: focal, generalizada y aguda fulminante. Los signos varían desde la afección local de los músculos esofágicos, faríngeos y extraoculares, hasta la presentación generalizada aguda.

Esta patología debe encabezar los diagnósticos diferenciales de perros con megaesófago adquirido.

Antecedentes:

El término miastenia procede del griego: "mys" (músculo) y "asthenia" (fatiga o cansancio).La palabra “gravis” es de origen latino, y se puede traducir por pesado, grave, duro o marcado. Etimológicamente, miastenia gravis implica la existencia de una fatiga muscular marcada.

La historia de esta enfermedad se remonta a la segunda mitad del siglo XVII, el estudio de algunas primeras descripciones sorprende por la fidelidad y exactitud de sus síntomas característicos. La primera mención de un posible ejemplo de miastenia se encuentra en una carta escrita en latín por el Dr. John Maplet de Bath (1658) al Dr. Thomas Browne de Norwich (Inglaterra), en la que relata a su colega el caso clínico de un niño de siete años con fatiga muscular de las extremidades. Evidentemente, no es posible asegurar que se tratara de una miastenia juvenil y lo más probable es que el enfermo tuviera un síndrome de miotonía congénita.

Un contemporáneo de Maplet, el Dr. Thomas Willis de Oxford, describió en 1672 con gran precisión los síntomas típicos de una miastenia gravis. Su libro "De anima Brutorum" y otras obras del mismo autor fueron traducidas al inglés años más tarde por Samuel Pordage en un libro titulado “The London Practice of Physick”(1683). Willis menciona la disartria, disfagia, diplopia y dificultad respiratoria, apuntando el hecho característico de la recuperación de la fuerza muscular tras el reposo.

Willis describe la debilidad progresiva con la tendencia de los síntomas de agravarse con el ejercicio, del empeoramiento con el paso de las horas y su mejoria con el reposo, así como la distribución de los grupos musculares de las extremidades y de los musculos bulbares, todo ello típico de la miastenia gravis y a la que Willis denominaba “parálisis espuria”. Sin embargo, el significado clínico de todas estas observaciones no fue reconocido hasta que Guthrie 11 en una carta dirigida al editor de la publicacion “The Lancet” en 1903 acreditó a Willis con la descripción original de la miastenia gravis.

Han de transcurrir casi 200 años desde los apuntes de Willis, para que la miastenia gravis vuelva a aparecer en la literatura médica. La siguiente descripción corresponde a una paciente con miastenia generalizada, y es Sir Samuel Wilks del "Guy's Hospital" de Londres, quien en 1877 publica dicho caso, y señala que el examen post-mortem de la médula oblongada no evidenció signo patológico alguno. La paciente en cuestión era una mujer joven con debilidad generalizada que incluían síntomas oculares y bulbares (disartria y disfagia) y que falleció un mes despues de la primera aparición de los síntomas de una insuficiencia respiratoria aguda, se trataba posiblemente del segundo caso de miastenia gravis descrito en la literatura médica.

Dos años más tarde, en 1879, el médico alemán Wilheim Heinrich Erb, que prestaba sus servicios en la "Friederich's Clinic" de Heidelberg, proporciona sobre la base de tres pacientes, un análisis exhaustivo del síndrome miasténico. Por primera vez, Erb considera esta enfermedad como entidad sindrómica nueva, aunque no propone una nomenclatura definida, y la describe con un origen neurológico central habida cuenta de los síntomas que presentaban sus tres casos: ptosis palpebral, dificultad para masticar y deglutir y debilidad del cuello, ademas señala un hecho tan importante como dramático, que es el de la muerte súbita.

Por las mismas fechas (1887) Oppenheim12 que trabajaba en la Clínica Westphal de Berlin, describe otro caso de parálisis fluctuante en una mujer de 29 años que fallece un año más tarde y remarca la similaridad del cuadro con la intoxicación por el curare. En el mismo año, Eisenlohr13 añade otro nuevo caso, recalcando la oftalmoplejía y las fases de exacerbación y remisión experimentadas por una enferma de 18 años con parálisis bulbar.

La siguiente observación corresponde a un médico inglés, Shaw 14 (1890), y es este autor quien describe la insuficiencia respiratoria terminal y fracaso de la respiración artificial en un efermo miasténico. Shaw menciona el aumento de las secreciones mucosas traqueobronquiales como causa de la alteración en la ventilación pulmonar. Es la primera ocasión en que se utiliza la respiración artificial como parte del tratamiento de la miastenia gravis.

Bernhart (1890) llama la atención sobre los trastornos de la musculatura ocular y publica la descripción de un enfermo con un período de tres años de remisión que aparece despues de diez años del inicio de los síntomas de la miastenia gravis.

Herman Hoppe 15 en 1892, fue el primer médico norteamericano que recopiló los casos de miastenia publicados hasta aquella fecha. Hoppe, que había trabajado en la "Westphal's Clinic" de Berlín con Oppenheim, tiene el mérito de haber realizado un estudio comparativo de la sintomatología de la enfermedad, y una vez más hace hincapié en la negatividad de los estudios necrópsicos. Hoppe trabajó en la investigación de la etiopatogenia de la miastenia gravis y cuestionó la posibilidad de que la debilidad fuera resultado de una toxina producida internamente y que afectara a los centros motores.

En 1892, Remak añade tres nuevos casos, y Dreschfeld al año siguiente (1893) publica otro caso bajo el nombre de "poliencefalomielitis sin ninguna lesión anatómica".

El artículo que en muchos aspectos tiene mayor importancia en la historia de la miastenia gravis, apareció en 1893, y su autor, Goldflam, de Varsovia, tiene el honor de haber descrito con gran acierto la sintomatología completa de la miastenia gravis. Goldflam enfatizó la necesidad de no confundir esta enfermedad con la histeria, así como no asumir que la mejoría en los síntomas era debida a terapéuticas como la estimulación eléctrica, muy aclamada en esas fechas. Su nombre ha perdurado a través del tiempo y todavía en el momento presente la "enfermedad de Erb-Goldflam" se utiliza como epónimo de miastenia Gravis.

En 1895, F. Jolly publica 17 dos nuevos casos de unos niños de 14 y 15 años de edad, y sugiere el término de pseudoparálisis miasténica. Jolly analizó la reacción muscular tras la estimulación eléctrica, y en una revisión de su propia publicación cambió el nombre de la entidad por la de miastenia gravis pseudoparalítica, y así fue definitivamente aceptado con el nombre de miastenia gravis en la reunión de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología que tuvo lugar en Berlín en el mes de Noviembre de 1899. Al Dr Jolly se le debe además del nombre de la entidad, otra significativa contribución como es la aplicación de estimulación eléctrica tetanizaste a un grupo muscular produciendo su fatiga, a lo cual el Dr Jolly llamó reacción miasténica y que en la actualidad todavía es conocida como el test de Jolly.

Apuntó además la observación de que la estimulación de un grupo muscular producía no solo debilidad en este grupo sino en otros músculos no estimulados, hecho que le sugirió la presencia de un factor circulante liberado o generado por el músculo ejercitado. Esta misma observación la realizó la Dra. Mary Walker 18 en 1938, razón por la que fue llamado después el fenómeno Mary Walker. En la publicación de 1895, Jolly llega a sugerir la fisostigmina

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