Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS)

ASIGNATURA

PLAN DE PRESTACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD

TEMA

ACTIVIDAD COMPLEMENTARIA SEMANA 2

PRESENTANDO POR:

SENOVIA DONATO LÓPEZ

DOCENTE

SANTIAGO JOSE ALZATE COTES

ESPECIALIZACION EN  GERENCIA INTEGRAL EN SERVICIOS EN SALUD

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

ABRIL 16 DE  2019

Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS)

El sistema de salud en Colombia es un esquema descentralizado, el gobierno  vio rentable la competencia de mercado entre los diferentes actores.  Después de haber pasado tantos años desde la conformación de la ley 100 de 993, pasados 25 años, vemos que los aseguradores aun no compiten por el precio, ni por el valor de las primas de aseguramiento y mucho por la cobertura de planes de beneficios. 

El Sistema General de Seguridad Social en Salud  ha venido logrando avances importantes con lo relacionado con la cobertura mediante acceso y equidad , evidenciado una expansión significativa en relación a la cobertura en salud, según estudios realizados durante el periodo 2013 – 2016, a partir de la información del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, pasan de 35.107 a 35.396 (incremento del 0.823%); pese a este crecimiento, la oferta de servicios durante este periodo ha disminuido en un 0.998%. 14 Respecto a la capacidad instalada, para el mismo periodo se ha observado un incremento general del 6.6%; sin embargo, este comportamiento no es sostenido; en el caso de las camas se incrementa en un 6.5%, con una disminución en los prestadores públicos de 1.6%, e incremento en los prestadores privados del 12.5%. En el caso de las ambulancias el incremento global del 19.8% se encuentra ligado a los prestadores públicos (26.0% en los públicos y 14.7% en los privados). Lo más representativo en términos de capacidad instalada es la reducción entre los prestadores de su capacidad instalada en salas de parto y quirófanos; para el caso de los partos se presenta una disminución del 8.7%, siendo más representativa en los prestadores privados 20.1% y en caso de los quirófanos en términos de cantidad, disminuye en 2.3%, con un efecto dado por la disminución en los prestadores públicos en un 5.7%, en los prestadores privados disminuye en 1.3% y en los de naturaleza mixta se presenta el mismo fenómeno con una disminución del 9.5%.

Este sistema está basado en los  pago por evento que ha sido dominante en los contratos entre EPS e IPS de mediana y alta complejidad, lo cual ha tendido a incrementar el costo a través del mecanismo de inducción de demanda desde la oferta (Ruiz et. Al, 2018; Vecino et. AL. 2015) en muchas instituciones de salud, se ve que el paciente es  atiendo a la ligera y  el servicio  prestado de mala calidad.

El procedimiento de autorizaciones por servicio que permite algún control sobre el consumo desde los hospitales pero terminan afectando la oportunidad en la atención al paciente (Abadia cols, 2009). Este trámite  afecta  directamente al paciente ya que la demora en la entrega de su autorización o la espera hasta que programen su cita  hace mayor el sufrimiento y muchos de ellos pierden su vida esperando dicho trámite.

Tambien el resultado es un sistema enfocado en la alta complejidad, costoso y desarticulado donde el paciente agencia cada etapa de su tratamiento contra un sistema que no responde integralmente.

Hay baja detección del riesgo en el ciudadano y discontinuidad en el paciente, el cual enfrenta un sistema profundamente fragmentado, de baja resolutividad en el primer nivel y con puerta efectiva de entrada en las urgencias de los hospitales de mayor complejidad, llevando a que la enfermedad crónica tenga un bajo nivel de detección temprana. Un ejemplo de lo anterior se evidencia en estudio de Vecino y cols. (2012).

 Algunos actores sociales y políticos opinan  que la mejor propuesta para esta reforma estructural al sistema de salud.  Es la de  acabar las EPS y consolidar  un sistema único nacional. Estas posturas pueden tener graves consecuencias no intencionadas, que podrían ser peores que el status quo, ya que eliminarían la coordinación del asegurador derivando en la competencia por rentas entre prestadores exclusivamente.

¿Cuáles deben ser las metas en indicadores de desempeño?

 En este caso es importante definir un conjunto de indicadores  que sirvan como  línea de base, de la cual se pueda   evaluar el desempeño del modelo de atención. Esto debe incluir el desarrollo de indicadores para que las entidades territoriales puedan evaluar la capacidad instalada y hacer seguimiento al desempeño de las redes.

Según este artículo  los indicadores son los  siguientes:

• Tasas de detección temprana de enfermedad, tanto en enfermedad crónica como en enfermedades raras.
• Indicadores de seguimiento poblacional de pacientes en riesgo y enfermos crónicos con indicadores de  manejo de casos y desenlaces.
• Indicadores de resolutividad de los servicios primarios y de completitud y oportunidad de las redes integrales.
• Adherencia a las rutas de atención y guías de práctica clínica.
• Crecimiento en la formación de nuevos especialistas y especialistas en medicina familiar.
• Tasas de uso integrado de la información clínica y de medios de diagnóstico en las redes integrales de servicios, entre redes y aseguradores.
• Equidad entre poblaciones y regiones en el acceso y desenlace de servicios de salud.
• Costos medios de la atención en modelos integrados vs. Modelos fragmentados.

    El liderazgo médico como punto de partida para resolver los problemas estructurales del sistema de salud.

En el caso particular de Colombia, se suman a estos tres factores, el hecho de que la Corte Constitucional, desde su creación, ha ido consolidando una visión individualista del derecho a la salud, que le da prioridad al individuo sobre el colectivo, y para hacer exigible y justiciable el derecho le da a la acción de tutela la efectividad que termina reforzando la visión individualista del derecho.

Adicionalmente, la Ley Estatutaria de la Salud (Ley 1751 de 2015) en su artículo 17 le confiere a la profesión médica el privilegio del autocontrol, frente a lo cual algunos actores del sistema de salud señalan que de ser interpretado como la libertad del médico para actuar sin control alguno, representaría un riesgo para la sostenibilidad financiera del sistema de salud. Como los recursos no crecen al mismo ritmo que crecen las necesidades y sus respectivos costos, se pone en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema de salud.

 En muchas EPS los profesionales tienen que limitar  la  formulación de medicamentos,  exámenes de laboratorio y exámenes especializados estos deben ser medidos y solo pueden enviar los que  la institución les permite al momento de la consulta.

Las respuestas típicas de los formuladores de política sanitaria para enfrentar este reto, son seis:

• Agregar más recursos vía impuestos, seguros privados o gasto de bolsillo.
• Controlar precios de las tecnologías en salud.
• Priorizar el gasto mediante la definición del plan de beneficios.
• Control a oferta de capacidad instalada, y de especialidades médicas.
• Estrechar el espacio de decisión del médico mediante guías de práctica clínica.
• Pasar del mecanismo de pago por servicio a modalidades de pago prospectivas

LA CAUSA DEL PROBLEMA

  La causa de los problemas de sostenibilidad  financiera  radica en las malas administraciones, en la falta de compromiso de los entes territoriales, la falta  de inspección, control y vigilancia  a las EPS  e IPS, las  cuales deben analizar cómo es prestado el servicio de salud.  Otro factor importante  se basan en la forma como los profesionales médicos  toman  decisiones, por otro lado  hay algunos  usuarios que quieren desangrar el  sistema de salud.

 Una  posible solución sería generar cambios en el modelo de prestación de salud, otro factor que influye en la solución sería la metodología  en los mecanismos de pago. Estos dos elementos están íntimamente ligados entre sí, pues no es posible cambiar del pago por servicio al pago por gestión integral de condiciones médicas si no se cambia de manera fundamental el actual modelo fragmentado heredado del pago por servicio (en la mediana y alta complejidad)  y de la capitación (en la baja complejidad). En el sentido opuesto, el desarrollo de modelos de prestación en los que se integra el ciclo completo de atención de una condición médica, no llega muy lejos en un contexto de pago por servicio en el que el asegurador tratará de contratar separadamente los componentes del servicio buscando tarifas más bajas.

En este artículo se encuentran una serie de Recomendaciones  que son importantes para fortalecer la prestación de servicios en salud y fomentar la eficiencia y la calidad del servicio.

• Impulsar la agenda de la salud basada en valor. Esto se puede lograr ampliando el menú de condiciones médicas que hoy maneja la Cuenta de Alto Costo, y utilizando indicadores de resultado para las respectivas condiciones médicas.
• Renovar y fortalecer el profesionalismo médico, mediante capacitaciones, publicaciones, declaraciones  y planes de acción, liderados por las instituciones de la profesión médica de nivel nacional.

• Capacitar a médicos líderes actuales y potenciales en habilidades de liderazgo en general y liderazgo en organizaciones médicas en particular.
• Realizar visitas de estudio a modelos de prestación en otros países que han logrado reconocimiento global por generar mayor valor por cada peso utilizado, y en los cuales el liderazgo médico sea un elemento clave del éxito.
• Estimular el desarrollo de modelos innovadores de prestación con recursos de ciencia y tecnología, y acompañar estas iniciativas con evaluaciones de impacto en resultados clínicos que permitan determinar su éxito o fracaso.

 Estas recomendaciones me parecen importantes que se implementen en las instituciones prestadoras de salud, logrando mayor calidad en el servicio prestado y mayor satisfacción de los usuarios que reciben los servicios, vemos en la falta de humanización en los profesionales y los  prestadores de salud.

La Corte constitucional en su sentencia T-760 consideraba que en Colombia existe una violación sistemática del derecho a la salud y la encuesta Gallup de octubre de 2017, refleja que el 85% de los encuestados consideran que la situación del sistema de salud está empeorando, con solo un 9% que considera que está mejorando. Por otro lado, los funcionarios públicos consideran que, con base en la experiencia y uso de los servicios, la satisfacción de los afiliados es mayor del 80%. Esta disonancia se refleja en cada uno de los agentes del sistema, por ejemplo, entre aseguradores y prestadores y entre afiliados y aseguradores, generando arduas polémicas sobre la necesidad de ajustes, desde las reformas estructurales, como la denominada Ley Estatutaria de 2015, hasta los ajustes burocráticos, y acumulativo-dependientes de la ley ordinaria y los mejoramientos en la gestión directiva en el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS).

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