NEUMONIA BACTERIANA

NEUMONIA BACTERIANA

La neumonía se define como la inflamación del parénquima pulmonar, es decir, la porción distal de las vías respiratorias de conducción, que comprende los bronquiolos respiratorios y las unidades alveolares; cuando se extiende al intersticio que rodea los alvéolos se produce la condensación del tejido pulmonar afectado, que puede abarcar desde un segmento de un lóbulo hasta un pulmón completo.

Esta definición corresponde a la clásica neumonía lobular, propia del niño mayor y del adulto, a diferencia de los recién nacidos y lactantes en los que por lo general se presenta compromiso alveolar difuso y parcelar denominado bronconeumonía, que también se puede designar como neumonía de focos múltiples.

ETIOLOGÍA

La edad es el parámetro clínico más importante para definir la etiología de las neumonías, lo que adquiere gran relevancia en el momento de definir una terapia antimicrobiana.

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PATOGENIA

Aunque la neumonía bacteriana es una enfermedad frecuente en la infancia, su ocurrencia es baja en la población normal. Esto se explica por la eficacia de los mecanismos de defensa del huésped que incluyen complejas barreras anatómicas y mecanismos de limpieza presentes en la nasofaringe y las vías respiratorias altas: filtración de partículas en la nariz, depuración mucociliar de las partículas que impactan la mucosa, prevención de aspiración por cierre epiglótico, expulsión de material aspirado por reflejo de la tos e indemnidad de las mucosas.

A esto se suman los factores locales humorales y celulares en los alvéolos, entre los que se encuentran macrófagos alveolares, polimorfonucleures, fagocitos e inmunoglobulinas.

Cuando estos complejos mecanismos de defensa local son sobrepasados, las bacterias producen el daño pulmonar caracterizado inicialmente por exudado inflamatorio constituido por edema y fibrina al que luego se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja), los que son reemplazados después por leucocitos (fase de hepatización gris) con resolución posterior ad integrum, en la cual los macrófagos desempeñan un papel importante. Con frecuencia las infecciones bacterianas están precedidas por infecciones virales que alteran y destruyen las mucosas y la barrera mucociliar.

En las neumonías por Staphylococcus aureus, las múltiples enzimas y cxotoxinns producidas por el germen (hemolisina, leucocidina, hialuronidasa, estafiloquinasa y coagulasa) tienden a necrosar el parénquima pulmonar y a producir abscesos y cavitaciones; en los niños es común la formación de neumatoceles que corresponden a abscesos insuflados que por un mecanismo de válvula sólo permiten la entrada del aire pero no su salida; es frecuente también la producción de empiema pleural, aunque no es privativo de este germen ya que se puede producir también en neumonías por neumococos y Haemophilus influenzae.

Algunas cepas de neumococo pueden producir neumonía necrotizante con múltiples focos de necrosis del parénquima pulmonar, así como infecciones pulmonares fulminantes.

Las bacterias llegan al pulmón de varias formas:

• Por inhalación directa de partículas infecciosas por lo general transmitidas de un individuo a otro a través de gotitas de pflilgge.
• Por aspiración de secreciones de la boca o la nasofaringe, en especial en pacientes con compromiso agudo de la conciencia, daño cerebral crónico o niños sometidos a ventilación mecánica.
• Por depósito de gérmenes en los vasos pulmonares tras diseminación hematógena en procesos septicémicos o endocarditis infecciosa
• Por contigüidad, como se observa en los abscesos subfrénicos o la ruptura esofágica,
• Por inoculación directa, ya sea por heridas secundarias a un traumatismo torácico o por procedimientos médicos con equipos contaminados (punción pleural, punción pulmonar y endoscopias).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas de la neumonía dependen de la edad del paciente, de la severidad de In enfermedad y del patógeno responsable de In infección.

En lactantes menores de 3 meses, una frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto con retracci6n torácica son sugerentes de neumonía aguda, pero son indicadores menos sensibles que en los lactantes mayores, por lo que se deben buscar otros signos inespecíficos como rechazo alimentario, somnolencia marcada, irritabilidad, fiebre o hipotermia, apneas, diarrea y convulsiones.

Se debe sospechar infección por Streprococcus grupo B en recién nacidos con antecedentes de· rotura prolongada de membranas y que presentan en las primeras 6 n 12 horas síntomas de distrés respiratorio severo con rápido colapso cardiovascular y apnea. .

En lactantes mayores de 3 meses la neumonía bacteriana por lo general comienza 3 días antes con infecci6n respiratoria alta, caracterizada por coriza y tos, a lo que se agrega luego fiebre, compromiso del estado general, polipnea mayor de 50 por minuto, retracción torácica, quejido y aleteo nasal acompañado de grados variables de insuficiencia respiratoria.

La clásica sintomatología de la neumonía lobular caracterizada por fiebre alta, escalofríos, tos y dolor punzante en el flanco, se presenta en niños mayores de 2 años, escolares y adolescentes. Cuando existe compromiso de lóbulos inferiores o pleural, no es infrecuente observar dolor abdominal y vómitos, lo que muchas veces semeja un abdomen agudo quirúrgico.

El examen pulmonar también varía según la edad.

• En recién nacidos los signos son escasos y se observa disminución del murmullo pulmonar y estertores finos crepitantes.
• En el niño mayor lo habitual es encontrar signos típicos de condensación pulmonar: aumento de las vibraciones vocales, matidez, disminución del murmullo pulmonar, broncofonía, soplo tubario y rales crepitantes. Se debe destacar que la presencia de signología obstructiva (espiración prolongada y sibilancias)  lo que hace menos probable la etiología bacteriana, con excepción de neumonías por Mycoplasma pneumoniae.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de neumonía bacteriana se efectúa primero en forma clínica y se confirma con In radiografía de tórax que revela imágenes de condensación alveolar lobular con broncograma aéreo o múltiples imágenes de relleno alveolar, a menudo bilateral y de distribución segmentaría que son propias de la bronconeumonía o neumonía de focos múltiples. El hallazgo de abscesos pulmonares y derrame pleural es muy sugerente de etiología bacteriana. La presencia de neumatocele es característica de la neumopatía estafilocócica, aunque la confirmación etiológica se obtiene en un bajo porcentaje de pacientes.

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