NEUMONIA BACTERIANA

NEUMONIA BACTERIANA

La neumonía se define como la inflamación del parénquima pulmonar, es decir, la porción distal de las vías respiratorias de conducción, que comprende los bronquiolos respiratorios y las unidades alveolares; cuando se extiende al intersticio que rodea los alvéolos se produce la condensación del tejido pulmonar afectado, que puede abarcar desde un segmento de un lóbulo hasta un pulmón completo.

Esta definición corresponde a la clásica neumonía lobular, propia del niño mayor y del adulto, a diferencia de los recién nacidos y lactantes en los que por lo general se presenta compromiso alveolar difuso y parcelar denominado bronconeumonía, que también se puede designar como neumonía de focos múltiples.

ETIOLOGÍA

La edad es el parámetro clínico más importante para definir la etiología de las neumonías, lo que adquiere gran relevancia en el momento de definir una terapia antimicrobiana.

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PATOGENIA

Aunque la neumonía bacteriana es una enfermedad frecuente en la infancia, su ocurrencia es baja en la población normal. Esto se explica por la eficacia de los mecanismos de defensa del huésped que incluyen complejas barreras anatómicas y mecanismos de limpieza presentes en la nasofaringe y las vías respiratorias altas: filtración de partículas en la nariz, depuración mucociliar de las partículas que impactan la mucosa, prevención de aspiración por cierre epiglótico, expulsión de material aspirado por reflejo de la tos e indemnidad de las mucosas.

A esto se suman los factores locales humorales y celulares en los alvéolos, entre los que se encuentran macrófagos alveolares, polimorfonucleures, fagocitos e inmunoglobulinas.

Cuando estos complejos mecanismos de defensa local son sobrepasados, las bacterias producen el daño pulmonar caracterizado inicialmente por exudado inflamatorio constituido por edema y fibrina al que luego se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja), los que son reemplazados después por leucocitos (fase de hepatización gris) con resolución posterior ad integrum, en la cual los macrófagos desempeñan un papel importante. Con frecuencia las infecciones bacterianas están precedidas por infecciones virales que alteran y destruyen las mucosas y la barrera mucociliar.

En las neumonías por Staphylococcus aureus, las múltiples enzimas y cxotoxinns producidas por el germen (hemolisina, leucocidina, hialuronidasa, estafiloquinasa y coagulasa) tienden a necrosar el parénquima pulmonar y a producir abscesos y cavitaciones; en los niños es común la formación de neumatoceles que corresponden a abscesos insuflados que por un mecanismo de válvula sólo permiten la entrada del aire pero no su salida; es frecuente también la producción de empiema pleural, aunque no es privativo de este germen ya que se puede producir también en neumonías por neumococos y Haemophilus influenzae.

Algunas cepas de neumococo pueden producir neumonía necrotizante con múltiples focos de necrosis del parénquima pulmonar, así como infecciones pulmonares fulminantes.

Las bacterias llegan al pulmón de varias formas:

• Por inhalación directa de partículas infecciosas por lo general transmitidas de un individuo a otro a través de gotitas de pflilgge.
• Por aspiración de secreciones de la boca o la nasofaringe, en especial en pacientes con compromiso agudo de la conciencia, daño cerebral crónico o niños sometidos a ventilación mecánica.
• Por depósito de gérmenes en los vasos pulmonares tras diseminación hematógena en procesos septicémicos o endocarditis infecciosa
• Por contigüidad, como se observa en los abscesos subfrénicos o la ruptura esofágica,
• Por inoculación directa, ya sea por heridas secundarias a un traumatismo torácico o por procedimientos médicos con equipos contaminados (punción pleural, punción pulmonar y endoscopias).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas de la neumonía dependen de la edad del paciente, de la severidad de In enfermedad y del patógeno responsable de In infección.

En lactantes menores de 3 meses, una frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto con retracci6n torácica son sugerentes de neumonía aguda, pero son indicadores menos sensibles que en los lactantes mayores, por lo que se deben buscar otros signos inespecíficos como rechazo alimentario, somnolencia marcada, irritabilidad, fiebre o hipotermia, apneas, diarrea y convulsiones.

Se debe sospechar infección por Streprococcus grupo B en recién nacidos con antecedentes de· rotura prolongada de membranas y que presentan en las primeras 6 n 12 horas síntomas de distrés respiratorio severo con rápido colapso cardiovascular y apnea. .

En lactantes mayores de 3 meses la neumonía bacteriana por lo general comienza 3 días antes con infecci6n respiratoria alta, caracterizada por coriza y tos, a lo que se agrega luego fiebre, compromiso del estado general, polipnea mayor de 50 por minuto, retracción torácica, quejido y aleteo nasal acompañado de grados variables de insuficiencia respiratoria.

La clásica sintomatología de la neumonía lobular caracterizada por fiebre alta, escalofríos, tos y dolor punzante en el flanco, se presenta en niños mayores de 2 años, escolares y adolescentes. Cuando existe compromiso de lóbulos inferiores o pleural, no es infrecuente observar dolor abdominal y vómitos, lo que muchas veces semeja un abdomen agudo quirúrgico.

El examen pulmonar también varía según la edad.

• En recién nacidos los signos son escasos y se observa disminución del murmullo pulmonar y estertores finos crepitantes.
• En el niño mayor lo habitual es encontrar signos típicos de condensación pulmonar: aumento de las vibraciones vocales, matidez, disminución del murmullo pulmonar, broncofonía, soplo tubario y rales crepitantes. Se debe destacar que la presencia de signología obstructiva (espiración prolongada y sibilancias)  lo que hace menos probable la etiología bacteriana, con excepción de neumonías por Mycoplasma pneumoniae.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de neumonía bacteriana se efectúa primero en forma clínica y se confirma con In radiografía de tórax que revela imágenes de condensación alveolar lobular con broncograma aéreo o múltiples imágenes de relleno alveolar, a menudo bilateral y de distribución segmentaría que son propias de la bronconeumonía o neumonía de focos múltiples. El hallazgo de abscesos pulmonares y derrame pleural es muy sugerente de etiología bacteriana. La presencia de neumatocele es característica de la neumopatía estafilocócica, aunque la confirmación etiológica se obtiene en un bajo porcentaje de pacientes.

Entre los exámenes de laboratorio que pueden orientar hacia una etiología bacteriana se encuentra el hemograma que se caracteriza por leucocitosis (más de 15.000 cél/mm3) y neutrofilia con granulaciones patológicas de los glóbulos blancos. La velocidad de eritrosedimentación se encuentra sobre los 50 mm a la hora y la proteína C reactiva se eleva por encima de los 60 mg/L.

La detección de antígenos bacterianos de Streptococcus Pneumoniae y Haemophylus influenzae tipo b en sangre u orina por métodos de aglutinación del látex, ELISA y contrainmunoelectroforesis es un examen fácil, rápido y específico pero de baja sensibilidad.

Los cultivos de secreción bronquial son de poca utilidad por la contaminación propia de la faringe. Los procedimientos invasivos para la toma de muestras bacteriológicas incluyen punción pulmonar, punción transtraqueal, lavado broncoalveolar por broncoscopia y biopsia pulmonar, métodos que no están exentos de riesgos en niños, por lo que deben ser reservados para pacientes inmunosuprimidos y portadores de infiltrados radiológicos persistentes, o niños con neumonía aguda rápidamente progresiva, con mala respuesta a la terapia y en los que el diagnóstico etiológico es esencial.

En presencio de derrame, siempre se debe efectuar punción pleural para la búsqueda de bacterias patógenas.

TRATAMIENTO

Al considerar una terapia antimicrobiana se debe tener presente la edad del niño, factores agravantes del huésped, severidad del proceso, sus posibles complicaciones y resistencia de los gérmenes a los antibióticos. ·

En un porcentaje considerable de pacientes el tratamiento antibiótico se puede efectuar en forma ambulatoria; se reserva la hospitalización inmediata para las siguientes circunstancias:

• Lactantes menores de tres meses por riesgo de apnea y paro cardio-respiratorio,
• Prematuros
• Inmunosuprimidos
• Portadores de enfermedades pulmonares crónicas o de cardiopatías
• Lactantes desnutridos
• Pacientes con insuficiencia respiratoria y derrame pleural

El tratamiento antimicrobiano suele ser un tratamiento empírico ya que no es habitual contar con un diagnóstico etiológico que nos permita establecer un tratamiento basado en él.

• Pacientes entre 4 semanas y 3 meses de edad: dada su corta edad, son susceptibles de ingreso hospitalario en todas las ocasiones. El tratamiento debe iniciarse con ampicilina más cefotaxima, y en los casos de sospecha de Staphylococcus aureus se utilizará cloxacilina como primera elección o vancomicina.
• Pacientes entre 4 meses y 4 años de edad: en los pacientes ambulatorios, el tratamiento de elección es amoxicilina oral a dosis elevadas (80-100 mg/kg/día). Las posibles alternativas son amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina oral de segunda o tercera generación. Cuando la afección adquiere una mayor gravedad en niños hospitalizados podemos utilizar los mismos fármacos, pero por vía intravenosa (ampicilina, 200 mg/kg/día; amoxicilina-ácido clavulánico, 100 mg/kg/día; cefuroxima, 150 mg/kg/día) o una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, 100 mg/kg/día; cefotaxima, 200 mg/kg/día).

La duración recomendada del tratamiento es de 7-10 días en la neumonía no complicada típica, y 21 días en las infecciones por Staphylococcus aureus, así como en las neumonías graves. En los casos en que inicialmente se haya utilizado la vía intravenosa, ésta se mantendrá hasta que la fiebre haya cedido y la situación clínica se encuentre estable, continuando entonces el tratamiento por vía oral. El cambio del tratamiento intravenoso a oral se puede realizar tras 2-4 días de tratamiento intravenoso, si los pacientes están afebriles, toleran la medicación oral, no tienen diarrea y no presentan complicaciones importantes

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