Neumonias

DEFINICION

El término neumonía y su sinónimo neumonitis se refiere a los procesos inflamatarios del parenquimia pulmonar. Estos trastornos difieren bastante en función del agente causal, de los elementos precipitantes, del curso de la enfermedad, de la patología y del pronóstico.

Las neumonías pueden tener su origen en una variedad de agentes infecciosos y no infecciosos que incluyen toxinas inhaladas, bacterias, virus, rickettsias, micoplasmas y hongos. Como las causas más frecuentes de neumonía son las bacterias y los virus se concretará en esta guía lo correspondiente a ellos, con excepción de las mycobacterias y los gérmenes que alteran al paciente inmunocomprometido. (Cuadro No.1).

PATOGENESIS

La patogénesis de las neumonías depende de:

a. Los mecanismos de defensa pulmonares del huésped

b. Las circunstancias de la adquisición de la infección

c. El modo de propagación de la infección

d. Las características del organismo infectante

Mecanismos de defensa. Generalmente los agentes infecciosos se introducen por inhalación. Los pulmones tiene un sistema de defensa para repeler posibles invasiones. Estos mecanismos comienzan por la nariz y la nasofaringe donde quedan atrapadas muchas de las partículas extrañas.

El aparato mucociliar y el mecanismo de la tos protegen contra los organismos infecciosos que escapan o sobrepasan las vías respiratorias altas. Los macrófagos alveolares y el sistema linfático son los responsables de la defensa en las vías respiratorias distales. Sin embargo, diversos organismos pueden eludir estos mecanismos de protección e inducir una infección.

Las circunstancias bajo las cuales se adquiere una neumonía hacen que varíe el tipo de organismo causal. Ejemplo de esto son las epidemias de influenza que facilitan la sobre infección por el estafilococo. Etiológicamente también existe una diferencia relacionada con el lugar de adquisición de la patología, en particular con las neumonías adquiridas en la comunidad versus las neumonías intrahospitalarias. Las primeras tienen como agentes causales a los virus, mycoplasmas y bacterias preferentemente gram-positivas, mientras que las segundas compromenten con alta frecuencia a los gérmenes gram-negativos. (Cuadro No.2).

En cuanto al modo y sitio de propagación de la infección este cambia con el agente causal:

a. El espacio alveolar se ve más comprometido con las bacterias gram-positivas

b. Las vías de conducción aérea son más afectadas por los gram-negativos y el estafilococo que posteriormente lesionan el parenquima

c. El intersticio es la zona preferida por virus y mycoplasmas causando una respuesta difusa con poca exudación y consolidación moderada

Cuadro No.1

PRINCIPALES CAUSAS DE NEUMONIA

CAUSAS BACTERIANAS OTRAS CAUSAS

Microorganismos gram-positivos

Streptococcus

Staphylococcus

Microorganismosgram-negativos

Klebsiella

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae

Legionella

CAUSAS VIRALES

Virus de influenza

Virus sencitial respiratorio

Virus de parainfluenza

Adenovirus Mycoplasma pneumoniae

Infecciones por rickettsias

Varicela

Rubeola

Aspiración de contenido gástrico

Aspiración de lípidos

Neumocistosis

Las características del organismo infectante participan en esta respuesta y es así como los virus y el mycoplasma usualmente no destruyen el septum alveolar, aunque ocasionalmente pueden causar necrosis y fibrosis.

Por el contrario la neumonía debida a bacilos gram-negativos o estafilococos con frecuencia es necrotizante,con destrucción septal y parenquimatosa y formación de abscesos. Esto último es especialmente característico de los organismos anaeróbicos.

El impacto de las infecciones pulmonares sobre la función pulmonar depende de la localización y extensión de la inflamación y del estado previo del pulmón de cada paciente. Por ejemplo, una traqueobronquitis en un paciente enfisematoso o bronquítico crónico puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda al aumentar el trabajo respiratorio, la demanda metabólica y alterar la relación ventilación-perfusión.

Cuadro No.2

ENFERMEDADES PREDISPONENTES A NEUMONIAS ESPECIFICAS

ENFERMEDAD

Influenza

Enfisema o bronquitis crónica

Alcoholismo

Fibrosis quística

Proteinosis alveolar

AGENTE ETIOLOGICO

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Hemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Nocardia asteroides

DIGNOSTICO

Para establecer un diagnóstico correcto el médico dispone de diversos procedimientos que se clasifican en tres categorías: 1) procedimientos sencillos y sin riesgo para el paciente que sugieren el diagnóstico pero no lo establecen (historia clínica, examen físico, radiografía del tórax y cuadro hemático); 2) procedimientos no invasivos con riesgo mínimo (gram de esputo, cultivo de esputo, hemocultivo, pruebas serológicas); 3) procedimientos invasivos que establecen en un alto porcentaje el diagnóstico (aspiración transtraqueal, toracocentesis, biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto). En esta categoría se incorporan la biopsia aspiración por medio del fibrobroncoscopio y la transtorácica por medio de aguja evitando recurrir a la biopsia pulmonar a cielo abierto.

En un servicio de urgencias el "sine qua non" para establecer el diagnóstico es la historia clínica, un examen torácico cuidadoso, la radiografía del tórax, el gram de esputo y el cuadro hemático.

Historia clínica: Es importante esclarecer el inicio del proceso (circunstancias, fiebre, escalofrio, dolor, características de la tos), contactos previos con agentes físicos o con individuos enfermos; existencia de enfermedades concomitantes (diabetes, alcoholismo).

Examen físico del tórax: Constatar la existencia de:

a. Aumento de la frecuencia respiratoria

b. Cianosis

c. Incremento del frémito tactil y vocal

d. Sonido mate a la percusión

e. Roncus

f. Frotis pleural

g. Pectoriloquia

Radiografía del tórax: En todas las neumonías hay anormalidades visibles y aunque éstas no permiten establecer un diagnóstico etiológico, el análisis cuidadoso del patrón radiológico y su distribución anatómica permite sospechar el agente causal.

a. Patrón alveolar. Como resultado del acúmulo de líquido inflamatorio en los espacios aéreos distales del pulmón

b. Patrón intersticial o reticular en donde las sombras conforman una red de opacidades lineares

c. Patrón nodular. El mejor ejemplo es la tuberculosis miliar pero a medida que crecen los nódulos originan la apariencia de vidrio esmerilado

d. Patrón bronconeumónico. El infiltrado forma parches siguiendo la distribución de las vías aéreas de conducción

e. Neumonía lobar. Es la condensación que compromete un lóbulo hasta alcanzar la superficie pleural

f. Neumonía necrotizante. En este proceso neumónico se observan una o varias cavidades de abscesos pulmonares

Gram de esputo: Las bacterias coloreadas de púrpura, gram-positivas más importantes en el esputo son los neumococos, estafilococos, y estrepcocos. Las coloreadas de rojo y rosadas, gram-negativas más frecuentemente detectadas son las hemophilus y klebsiellas. La tinción del esputo para su interpretación sigue las siguientes pautas:

a. Más de 20 células epitiales por campo de bajo poder significa que la muestra es saliva

b. Moco con pocos polimorfonucleares significa muestra inadecuada o neumonía no bacteriana

c. Grandes cantidades de polimorfonucleares significa un proceso supurativo

d. Gran número de cocos gram-positivos (en cadena) y bacilos gram-negativos significan un proceso anaeróbico

El cuadro hemático permite valorar la gravedad de la infección.

Aspiración transtraqueal. Debe ser realizada por un médico experto. Es un proceso en el cual se punciona la membrana cricotiroidea y se introduce un catéter de polietileno dentro de la traquea para inyectar solución salina (2 a 5 cm3). Se aspira posteriormente y se envía al laboratorio para tención y cultivo de la muestra. La sensibilidad es del 85% con falsos negativos en pacientes que previamente han recibido antibióticos. La especificidad es del 80%, con falsos positivos debidos a la colonización traqueobronquial.

SINDROMES CLINICOS

Una categorización clínica útil de las neumonías se fundamenta en dos elementos: la facilidad de obtención de esputo y el tipo de gérmen visto en el esputo.

NEUMONIAS SIN PRODUCCION DE ESPUTO

NEUMONIA POR MYCOPLASMA

Incidencia. Alrededor del 20% de las neumonías.

Hallazgos clínicos. Es frecuente en jóvenes; provoca brotes endémicos en escuelas y cuarteles militares. La tos es seca y persistente, se acompaña de cefalea. El examen físico es pobre en signos.

Hallazgos de laboratorio. El leucograma está dentro de límites normales; el examen directo del esputo revela flora normal y sólo la presencia de aglutininas al frío y los anticuerpos específicos comprueban el diagnóstico. La radiografía del tórax muestra extensos infiltrados difusos.

Tratamiento. La eritromicina o la tetraciclina son los antibióticos de elección, a dosis de 500 mg/6 horas durante 14 días. La tetraciclina no será usada en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia o en niños

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