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NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE LACTANTES


Enviado por   •  16 de Enero de 2018  •  Ensayos  •  800 Palabras (4 Páginas)  •  148 Visitas

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Notas  Médicas

UNIDAD MÉDICA:

HOSPITAL PEDIÁTRICO IZTAPALAPA

CLAVE:

DFSSA000350

NOMBRE:

     

COLIN VILLAREAL OSWIN DERECK

EXP

 163943

SERVICIO:

LACTANTES

CAMA:

11

FECHA Y HORA

NOTA DE ALTA DE LACTANTES

15/10/16

12:30 HRS

FC: 120

FR:23 rpm

T: 36 grados

   NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE LACTANTES

Fecha de ingreso: 12/10/16

Fecha de egreso: 15/10/16

Diagnósticos de ingreso:

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MODERADO

  • FRACTURA FRONTOPARIETAL DERECHA

Diagnósticos de egreso:

  • TRAMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE
  • FRACTURAL PARIETAL DERECHA

Padecimiento actual, evolución clínica intrahospitalaria y egreso:

 Inicia padecimiento actual el 12.10.16 a tras caer desde 1 mt de altura aproximadamente al encontrarse durmiendo en su cama, con posterior contusion directa en region temporoparietal derecho, sin perdida del estado de alerta, sin convulsiones, con periodos alternos de irrtabilidad y somonolencia motivo por el cual acude  a valoracion.

Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia producto de la gesta de madre de 29 años, quinta gesta G7,  P 5,  C0, A2, con diagnostico de embarazo en el tercer mes, control prenatal a razón de 8 consultas, 2 USG obstétricos,   infección de vías urinarias en el septimo mes de gestacion recibiendo tratamiento medico no especifico, infeccion cervicovaginal en el séptimo mes con tratamiento medico no especificado,    embarazo normoevolutivo se obtiene producto vía vaginal,  de termino de 37 SDG,  lloro y respiro al nacer, APGAR 9/9 peso 2.850 talla 50 cm , no requirio  maniobras básicas de reanimación, egresando binomio a las 48 hrs, sin complicaciones. Inmunizaciones completas, sin antecedentes de importancia. Previamente sano.

A la exploración física a su ingreso paciente reactivo a estímulos externos, afebril, adecuado estado de hidratación de piel y mucosas, cráneo normocefalo con presencia de hematoma subgaleal en region forntoparietal derecho, sin pcrrepitacion, ojos simétricos pupilas  isocoricas normoreflecticas, narinas permeables cavidad oral con adecuado estado de hidratación faringe hiperemica sin hipertrofia amigdalina, cuello cilindrico sin adenomeglias,  tórax con tiraje intercostal, disociacion toracoabdominal,  campos pulmonares con murmullo vesicular presente, amplexión y amplexación sin alteraciones,adecuada entrada y salida de aire,  precordio normodinamico con ruidos cardíacos con adecuada frecuencia e intensidad, sin soplos agregados. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias, normoperistalsis. Extremidades integras eutróficas eutérmicas, fuerza y sensibilidad conservados, llenado capilar de 2 segundos.

Laboratorios 04/10/16: BH leucos 10.7 NT 37.7,  LT 54.1 Mo 4.3 Dif seg 32 Lt 65 Bandas0, Eritros 4.37, Hb 11.7 HTO 34.88 Tiempos en parametros normales.

Paciente el cual  durante su estancia intrahospitalaria a su ingreso con presencia de hemaqtoma subgaleal de 4x5 cm el cual incremaenta de volumen , sin datos de deterioro neurologico, mantiene Glasgow de 15 puntos, se solicita tomografia de craneo simple y valoracion por neurocirugia el cual refiere parenquima cerebral y sistema ventricular normal, en ventana osea con presencia de fractura hundida parietal derecha menor a 2 mm, se corobora hematoma subgaleal adyacente, no amerita tratamiento quirurgico, amerita analgesico con horario, valorar via oral y egreso a domicilio con hoja de referencia por consulta externa para neurocirugia a su egreso. Paciente que durante su estancia intrahospitalaria sin datos de deterioro neurologico con Glasgow de 15 puntos, con adecuada tolerancia a la via oral.

Paciente hemodinamicamente estable, activo reactivo a estimulos externos, con buena coloracion e hidratacion mucotegumentaria, cráneo normocéfalo con presencia de hematomasubgaleal frontoparietal sin aumento de volumen, pabellones auriculares con  adecuada implantación, pupilas isocoricas y normoreflexicas, narinas permeables con presencia de puntas nasales, saturando en 90%, mucosa oral bien hidratada, cuello sin adenopatías, tórax normolíneo, campos pulmonares con  buena entrada y salida de aire, sin datos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, genitales fenotipicamente masculinos,  extremidades integras, simétricas con llenado capilar de 2 segundos, pulsos presentes sin alteraciones. Neurologicamente estable.

Paciente masculino con los diagnósticos previamente mencionados, presentando mejoría clínica intrahospitalaria, con adecuada tolerancia a la vía oral, con uresis y evacuaciones presentes hemodinamicamente estable, hematoinfeccioso sin datos de respuesta inflamatoria sistemica, neurológico sin movimientos anormales o datos de deterioro neurológico, ventilatorio sin datos de dificultad respiratoria con adecuada saturación al aire ambiente, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin agregados, paciente que por mejoría clínica se decide su egreso del servicio.

Plan:

1.- Alta a domicilio

2.- Cita abierta a urgencias en caso de fiebre >38°C, vomito y fiebre persistente, somnolencia, crisis convulsivas, caminata rara, habla rara, vómitos mas 3 en 1 hora no precedidos de nauseas y datos de dificultad respiratoria (respiración rápida acompañada de marcaje de costillas, hundimiento en la boca del estomago, disociación toracoabdominal, coloración azul-violacea en dedos y alrededor de la boca, silbido en pecho). Vomito en proyectil 3 en 1 hora no precedio de nauseas, crisis convulsivas.

3. Control y seguimiento en su centro de salud

4. Sacar cita a consulta externa de neurocirugia en Hospital Pediatrico de Legaria.

5. Se entrega hoja de referencia.

 

DR GUEVARA MAP

                           

 

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