Necrosis Avascular Idiopatica

NECROSIS AVASCULAR IDIOPATICA DE LAS EPIFISIS (OSTEOCONDROSIS)

Una serie de trastorno idiopáticos de las epífisis en niños en crecimiento comparten el común denominador de la necrosis avascular y sus secuelas. Por consiguiente se consideran como un grupo de trastornos, las osteocondrosis. Los multiples sinónimos (epifisitis, osteocondrositis, necrosis aséptica, necrosis epifisaria isquémica) pueden inducir a la confusión. La confusión no disminuye con los multiples epónimos según la persona o personas que describieron el trastorno en una epífisis concreta.

Podemos ordenar de algún modo este caos de semántica si advertimos que la patogenia, si no la etiología, es similar en todas estas entidades, y que las manifestaciones clínicas en cualquier epífisis están determinadas por las cargas y tensiones alas que se ve sometida al utilizarse. La principal preocupación en cualquiera de las osteocondrosis es que durante el proceso patológico, la epífisis afectada puede deformarse de manera permanente y acabar en artritis degenerativa (artrosis) secundaria de la articulación.

La osteocondrosis normalmente afecta un centro epifisario secundario, o epífisis de presión, en el extremo de un hueso largo (como la cabeza femoral), peropuede leionar el centro epifisario primario de un hueso corto (como el escafoides tarsiano). En consecuencia, las epífisis más susceptibles serán las que estén totalmente cubiertas de cartílago articular y , por lo tanto, tienen una vascularización precaria. Algunas lesiones similares que involucran a las epífisis de tracción (como la tuberosidad tibial) se consideran a veces ejemplos de osteocondrosis idiopática. Estas tienen probablemente un origen traumático y se tratan por separado.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OSTEOCONDROSITIS

Existen muchas características comunes a las diversas entidades clínicas de las osteocondrosis. Por ello para evitar repeticiones, las trataremos como aspectos generales antes de considerar las entidades clínicas especificas.

INCIDENCIA Y ETIOLOGIA

Las osteocondrosis, en general, son mas frecuentes en la mitad del crecimiento, de los 3 a 10 años. Afecta mas a niños que a niñas, y mas las extremidades inferiores que las superiores. La osteocondrosis de una epífisis es bilateral en aproximadamente el 15% de los niños afectados.

Como indica el termino idiopático, la etiología es dsconocida hasta la fecha y es una incógnita.

Algunos factores pueden ser predisponentes:

Como la disposición vascular determinada genéticamente.

Traumatismos

Peso corporal

Un derrame sinovial a tensión, traumático o inflamatorio, puede crear la tensión necesaria para obliterar los pequeños vasos intraarticulares, como los que van a la cabeza del fémur.

PATOLOGIA Y PATOGENIA

Las osteocondrosis son trastornos auto limitados que acaban curando espontáneamente; por eso, se han podido estudiar pocas muestras anatopatológicas.

Las alteraciones patológicas en las diferentes fases de este proceso se relacionan bien con los cambios radiológicos por ello tomaremos una epífisis determinada. La osteocondrosis de la cabeza femoral es un buen ejemplo.

Se consideraran cuatro fases aunque la transición de una a otra es sutil. Todo el proceso abarca mucho tiempo (2-8 años), dependiendo la edad de inicio del paciente y la extensión del trastorno dela epífisis.

FASE INICIAL DE NECROSIS (FASE AVASCULAR)

Después que los vasos sanguíneos de la epífisis se han obliterado por cualquier causa, los osteocitos y las células de la médula ósea dentro de epífisis mueren. Pero el hueso no cambia durante meses, y no es mas duro o más blando que el hueso normal. El núcleo de osificación de la epífisis deja de crecer porque no tiene sangre para osificación encondral. El cartílago articular, nutrido por el liquido sinovial, sigue vivo y continua creciendo. Durante los mese siguientes (a veces un año o más), el núcleo de osificación del centro epifisario afectado es más pequeño que el del lado sano, mientras que el espacio articular es más ancho. Durante el periodo avascular, la densidad radiológica del núcleo no cambia, porque tanto la deposición como la reabsorción son fenómenos biológicos que no pueden realizarse sin sangre. Sin embargo, la atrofia de desuso (osteoporosis) y, en consecuencia, la disminución de la densidad radiológica de la metáfisis bien vascularizada puede dar la impresión de un incremento relativo de la densidad de la cabeza femoral. Esta es la “fase silente” de la osteocondrosis, durante la cual el niño no suele presentar síntomas, ni se producen deformidades. La resonancia magnética permite el diagnostico precoz.

FASE DE REVASCULARIZACION CON DEPOSICION Y REABSORCION OSEAS

Esta fase representa la reacción vascular de los tejidos vecinos al hueso necrótico. Se caracteriza por la revascularización de la epífisis necrótica, un proceso que produce una serie de cambios detectables radiológicamente. El proceso comienza periféricamente alrededor del borde de la epífisis y continúa con la osificación del cartílago pre óseo engrosado. Al mismo tiempo, se deposita hueso nuevo sobre las trabéculas necróticas dentro del núcleo original y le da el aspecto de “una cabeza dentro de la otra”. El nuevo hueso formado, sin embargo es un hueso de estructura primaria comparable al que se forma en un callo de fractura. No blando en el sentido físico, pero tiene la propiedad de “plasticidad biológica” por que al crecer se moldea fácilmente según una forma normal o anormal dependiendo de las fuerzas a las que se somete.

Durante la fase de revascularización, tiene lugar una

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