Oftalmología Basica - conceptos iniciales

Aparato de la visión

Globo ocular

El ojo es regularmente esférico, mide 24 mm en sentido anteroposterior y 23 mm transversalmente. Pesa unos 8 gr y su volumen –de 7 cm3—representa algo menos de 1/5 del volumen orbitario total.

Está situado en la parte anterior y central de la órbita, más próximo a sus paredes externa y superior, sobresaliendo por delante de una línea imaginaria que une los rebordes orbitarios superior e inferior. El eje ocular forma un ángulo abierto hacia afuera de 18° con el de la órbita.

Está constituído por 3 capas:

1. Externa o protectora: formada por esclera y córnea
2. Media o vascular: denominada úvea, constituída por el cuerpo ciliar y el iris, en su parte anterior, y coroides en su parte posterior
3. Interna o sensorial: formada por la retina

Asimismo, está constituído por 3 cámaras:

1. Cámara anterior: delimitada por delante con la córnea y por detrás por el iris
2. Cámara posterior: entre el iris y el cristalino.
   Éstas dos cámaras estás comunicadas por la pupila y contienen humor acuoso
3. Cámara vítrea: se sitúa por detrás del cristalino, es la más voluminosa del ojo y contiene el gel vítreo

Capa externa

Esclera o esclerótica: fibrosa, resistente e inextensible. Es el soporte estructural del globo ocular y sirve de inserción a la musculatura extrínseca ocular. Es de color blanco nacarado, se torna amarillenta por calcificación y/o hialinización en la vejez. Ocupa los 5/6 posteriores de su circunferencia y tiene un espesor cercano a 1 mm en la zona de inserción de los músculos rectos. Está formada en la parte exterior por la epiesclera, muy vascularizada, y en la interior por el estroma, casi avascular y sin inervación. En su parte posterior presenta el orificio escleral posterior, formado por pequeños espacios que forman la lámina cribosa, por donde salen fibras del nervio óptico, y alrededor de esta hay otros pequeños orificios para los nervios y arterias ciliares posteriores (de 15 a 20). En el ecuador muestra agujeros para las venas vorticosas (4), y por delante de las inserciones de los rectos, para las arterias ciliares anteriores.
A pesar de tener un grado de deshidratación relativa menor que la córnea (65-75%), la irregularidad del colágeno (tipo I y XIII) y proteoglicanos (agrecan, biglican y decorin) contribuyen a su opacidad blanca.
El contenido acuoso de la esclera proviene de la coroides por diferencia de presión.

Córnea: ocupa 1/6 anterior de la túnica externa del ojo. Cumple una función óptica y de protección. Unida a la esclera, es la superficie con mayor poder refractivo del ojo, con un índice de refracción de 1,376 y una refracción media de 43 dioptrías. La principal característica corneal es su absoluta transparencia. Como se trata de un tejido avascular, cualquier vaso que se encuentre en ella debe considerarse patológico. Tiene dos caras: anterior y posterior cortadas en bisel, siendo esta última algo mayor q la anterior. Su espesor es de 0,66 a 0,7 mm en la periferia y 0,5 a 0,4 mm en el centro. Tiene un radio de curvatura de la superficie anterior menor que la posterior (7,8 y 6,5 mm) y un círculo central de 4mm de diámetro cercano a la esfericidad. Tiene una sensibilidad exquisita dada por fibras del N. Oftálmico, primera rama del Trigémino (70 – 80 filetes nerviosos en varios niveles superpuestos).
La córnea obtiene la glucosa principalmente del humor acuoso. La mayor parte del oxígeno consumido por la córnea es absorbida por el epitelio y el endotelio. Si el acceso de oxígeno al epitelio es bloqueado por medio de lentes de contacto muy estrechas o por el reemplazo del aire por nitrógeno en antiparras herméticas, la córnea se edematiza y se vuelve opaca.
Cuando sobre la córnea se ejercen fuerzas anormales, la transparencia disminuye temporalmente. Durante el aumento de la presión intraocular en el glaucoma agudo, la córnea se vuelve opaca, debiéndose tanto a la imbibición de fluido que se produce como a las alteraciones físicas del estroma, ya que la opacidad desaparece inmediatamente cuando la presión disminuye.

De la superficie a la profundidad se consideran 5 capas:

• Epitelio: formado por 5 o 6 filas de células estratificadas (epitelio plano poliestratificado no queratinizado), la reepitelización depende de la indemnidad de su membrana basal, cuyo tiempo aprox es de 5 a 7 días.
• La capa de Bowman, que es la más delgada, formada por colágeno tipo I, III,V y VI. Es importante para la transdiferenciación y regularidad del epitelio corneal.
• Estroma: constituye el 90% del espesor corneal, está formado por fibrillas de colágeno regularmente ordenadas, células (queratocitos) y matriz extracelular. Posee terminaciones libres y es avascular. Da soporte a la porción anterior del ojo y es transparente (gracias al diámetro de las fibras de colágeno de 30 nm), formada por colágeno de tipo I y VI, y también V, XII y III.
• Membrana de Descemet, membrana basal del endotelio que actúa como una estructura resistente. Formada por colágeno tipo III, V, VI, VIII, IX y XII.
• Endotelio, formado por una monocapa de células hexagonales con escasa actividad mitótica, pero sí con capacidad de hipertrofiarse, encargadas de mantener deshidratada la córnea y su transparencia (transporte metabólico activo). Las células en nro de 2500 a 4000/mm2 no tienen capacidad regenerativa (adulto).

La superficie epitelial está cubierta por el film precorneal de 7 µm de espesor con la capa lipídica (superficial) formada por fosfolípidos y ácidos grasos proveniente de la secreción, predominantemente de las glándulas sebáceas de Meimbomio y en menor proporción de Zeiss del párpado y mucoacuosa interna, esta última con su fase acuosa (intermedia) proveniente de las glándulas lagrimales principales y accesorias, y la mucosa (profunda) constituida por glicoproteínas de carga negativa producida por las células mucosecretantes de la conjuntiva (caliciformes) y glándulas accesorias, en íntimo contacto con el glicocalix que reviste la membrana de las células planas superficiales.

Limbo: es la zona de transición entre la córnea y la esclera que contiene las estructuras responsables del drenaje del humor acuoso: trabeculum o malla trabecular, situado en el ángulo iridocorneal mediante el cual pasa el humor acuoso hasta el canal de Schlemm, que rodea la circunferencia externa de la cámara anterior, llegando finalmente a los canales colectores de las venas epiesclerales. En la cara externa del limbo se encuentran las “células madre” del epitelio corneal.

Capa media o vascular

Común a ellos es la presencia de melanocitos, muy bien vascularizado y presenta elementos inmunomoduladores (mastocitos tisulares, macrófagos tisulares y células dendríticas con función de presentadoras de antígenos).

Úvea posterior o coroides: es un manto vascular situado entre la esclera y la retina que se extiende por delante hasta el cuerpo ciliar. En ella se distribuye el 85% del flujo vascular ocular y de él depende el 65% de la irrigación retinal y el otro 35% proviene de la circulación de la arteria central de la retina. Corresponde a 2/3 de una esfera abierta por delante de la ora serrata que le sirve de límite con la zona ciliar y por detrás por un orificio de 1,5 mm de diámetro para el paso del nervio óptico. Contiene abundantes melanocitos. Está formada por la capa externa, que es la de los grandes vasos coroideos, y la parte más interna, que se denomina coriocapilar y garantiza la nutrición del tercio externo de la retina. La retina está adherida firmemente a través de la lámina de Bruch, que separa la coriocapilar del epitelio pigmentario retinal. Recibe fibras sensitivas del V par y de los nervios vegetativos, de función vasomotora. Está formada por 4 capas:
- Supracoroides
- Estroma
- Coriocapilar
- Membrana de Bruch
La vascularización a partir de las arterias ciliares cortas posteriores que drenan en las venas vorticosas, generan dos capas vasculares en el estroma: una de grandes vasos y otra de tamaño mediano, interna a la anterior. A partir de allí se divide en un delicado manto capilar: la coriocapilar. Los capilares son fenestrados, el resto de los vasos coroideos el endotelio es no fenestrado.

Úvea anterior: está constituída por el cuerpo ciliar y el iris.

• Cuerpo ciliar: tiene forma triangular, está compuesto por el músculo ciliar (fibras musculares lisas radiales y circunferenciales que hacen posible la acomodación del cristalino), y la porción epitelial, formada por la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (responsables de la producción del humor acuoso).
  La pars plicata ocupa el 1/3 anterior del cuerpo ciliar (2 mm). Es clara, arrugada y posee unos pliegues que van en dirección anteroposterior. De su cara anterior nace la raíz del iris. Por detrás se continúa con la pars plana. Por dentro la relación es con la cámara anterior y la zónula vítrea. El cuerpo ciliar comprende en total entre 70 a 80 procesos ciliares, separados entre sí por los valles ciliares. Tienen 1 mm de grosor y segregan humor acuoso. En el interior del cuerpo ciliar está el músculo ciliar. Éste es el sitio elegido para suturar las lentes intraoculares de la cámara posterior cuando no se cuenta con posibilidades de apoyo capsular.
  La pars plana ocupa 2/3 posteriores del cuerpo ciliar. Es oscura, lisa y se extiende desde la pars plicata hasta una estructura en dientes festoneada conocida como la ora serrata, que la separa de la coroides y la retina. Mide unos 4 mm. Los dientes de la ora son unos 16 por ojo y se meten en la pars plana como cuñas. Entre estos dientes aparecen las bahías de la ora. La configuración en dientes y bahías está más desarrollado en la mitad nasal. Es el lugar indicado para introducir instrumentos de vitrectomía, aire o gases expansivos o ATB, también por aquí se hacen las punciones vítreas evacuatorias o diagnósticas. El músculo ciliar es inervado por el III par. El drenaje venoso se hace mayoritariamente hacia las venas vorticosas y remanente hacia el plexo venoso episcleral anterior.

• Iris: membrana circular frontalmente dispuesta entre la córnea por delante y el cristalino por detrás, sumergida en el humor acuoso y que separa las cámaras anterior y posterior del ojo. Presenta un orificio central llamado pupila, cuyo diámetro es de unos 4 a 6 mm que se regula automáticamente por la luz (doble inervación vegetativa: simpático= al m. dilatador generando midriasis, parasimpático= al esfínter del iris generando miosis) y una base periférica fija o raíz, constituida de un estroma laxo con células pigmentadas y musculares lisas, rodeados de dos epitelios: anterior o estromal y posterior o pigmentario.
  La estromal, convexa hacia delante, tiene un relieve muy irregular variando desde negro hasta el azul, pasando por el pardo, verde y gris. A 2 o 3 mm del borde pupilar se encuentra el collarete, zona circular sobreelevada que divide la cara anterior del iris en una zona central o peripupilar, que corresponde a 1/3 de su superficie y otra periférica, vecina a la raíz y representa los 2/3 restantes.
  La contracción del esfínter solamente o en asociación con la relajación del dilatador causa constricción de la pupila o miosis. La contracción del dilatador y la relajación del esfínter produce dilatación de la pupila o midriasis.

La zona pupilar está compuesta de 5 capas:
- Capa superficial anterior, no tiene revestimiento, se trata de una condensación de melanocitos y fibroblastos estromales discontinua en la zona media formando las criptas.
- Estroma
- Músculo esfínter, de tipo liso, inervado por el III par (oculomotor y parasimpático: colinérgicos)
- Estroma posterior
- Epitelio pigmentario, dos capas de células enfrentadas por sus superficies apicales sin uniones, lo que genera un espacio virtual. La pigmentación está constituida por melanosomas melanizados.

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