PAE MEDICINA

1. VALORACIÓN

La valoración de la paciente con iniciales T.Q. H. se realizó en Hospital Belén de Trujillo. Para la recolección de datos se utilizó la guía de valoración, la entrevista, así como la observación y el examen físico.

1. DATOS GENERALES:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

• Nombres y Apellidos: T.Q. H.
• Fecha de Nacimiento: 11/11/1953
• Edad:  64 años
• Sexo: Masculino
• Estado Civil: soltero
• Dirección: Diego de Almagro
• Procedencia: Santiago de Chuco
• Religión: católico
• Rol de la familia: Padre
• Información dada por: Hija del paciente e historia clínica.
• Nombre de la institución: Hospital Belén de Trujillo.
• Fecha de ingreso:  15/05/2018
• N° HC: 41978
• Modo de ingreso: Emergencia.
• Servicio de atención: Emergencia-Cirugía-General
• N° de Cama: E01
• Fecha de recolección de Datos: 17/05/2018
• Diagnostico medico: TEC Leve seguido a EVC isquémica- Intoxicación Alcohólica – Herida Contusa en Cabeza
• El 15/03/18: Ingresa por emergencia por presentar herida contusa segmentada en lóbulo temporal derecho y zona derecha del lóbulo frontal de aprox. 2cm por caída, con intoxicación etílica, con tendencia al sueño.
• Tratamiento médico actual: 15/05/2018:

• Reposo en cama cabecera 30º
• NPO + SOG
• CFV C/2hrs.
• BHE
• NaCl 0.9% x 1000cc > 30gts- x´
• Omeprazol 40 mg EV C/24hrs.
• AAS 100 mg x SNG c/24h
• Metamizol 2g EV C/8hrs.
• Lanatosico C 0.4 mg. EV c/8hrs.
• Manitol 20% 100 cc EV C/6hrs.
• Metoclopramida 10 mg EV c/6hrs.
• Tramadol 50 mg SC (PRN)
• Diazepam 10 mg (PRN)
• Captopril 25mg SNG (PRN)

• Examenes de Laboratorio:

• Gp.S: O Frh:Positivo
• pH: 7.389
• pCO2: 22.5mmHg ↓ (35-45mmHg )
• pO2: 100.7 mmHg ↓(80-100mmHg)
• pO2/FiO2: 251.8 mmHg ()
• Na+: 127.o mmol/L (135-145)
• K+: 3.71 mmol/L (3,5-5.0)
• Cl-. 95.7 mmol/L
• Ca++: 0.51 mmol/L
• Hct: 25.6%  ↓
• Hb: 7.5 g/dL
• Plaquetas: 380,00
• Glucosa: 124 mg/dL (60-110mg/dL)
• Urea: 47mg/dL (20-40mg/dL)
• Creatinina: 01.67 mmol/L (0.8-1.2mmol/L)
• Globulinas: 2.55 g/dL (0g/dL)
• SpO2: 93%

1. VALORACIÓN POR DOMINIOS

1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente de 64 años de edad, aparenta la edad que tiene, contextura mediana, estatura normal, ECG: 13pts.; actualmente se encuentra en el 3er día de hospitalización.

Hija refiere sentirse preocupada, por estado de salud de su padre. Afirma que el paciente sufrió una caída al encontrarse en intoxicación etílica dentro de su casa, llegó con tendencia al sueño, al hospital por emergencia. Paciente separado hace años de su esposa, 3 hijos, vive solo.

Hermana refiere que trabaja como vendedor independiente. En sus antecedes personales refiere no tener alergias a medicamentos ni intervenciones quirúrgicas

Dx. médico: TEC Leve - Intoxicación Alcohólica – Herida Contusa en Cabeza

1. DOMINIO NUTRICIÓN

Peso: +/- 70kg  

Adulto mayor de 64 años de edad, con aparente estado nutricional normal, estatura mediana. El día de valoración colocamos sonda orogástrica para administración de tratamiento y alimentación posterior. Actualmente está restringido del consumo de alimentos. No presenta prótesis dental.

Su color de piel es trigueño, ligeramente pálido. Presenta vía periférica permeable en mano derecha para tto e hidratación.

1. DOMINIO ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Paciente con sonda vesical desde hace 13 días, diuresis de 5,400 cc, su orina es de color y olor normal; su patrón habitual era de 1-2 deposiciones al día, no realiza deposición hace 3 días y usa pañal, no presenta problemas intestinales. No presenta secreciones nasales.

Ausencia de náuseas y vómitos.

1. DOMINIO ACTIVIDAD / REPOSO

Pulso: 118x’                                           Frecuencia respiratoria: 22 x’      

Presión Arterial: 200/90 mmHg.            Tº: 37,8ºC          SatO2: 93%

Paciente en posición fowler 30º. Su color de piel es trigueño, el paciente no ambula, con fuerza muscular disminuida en extremidad superior derecha. Presenta vías aéreas permeables, ruidos respiratorios conservados, sin tos ni expectoración.

Ausencia de edemas. No presenta dolor torácico.

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA  (A.B.V.D.): INDICE DE BARTHEL (IB)

Lista de actividades que hace durante el día, después día si la puede realizar sin ayuda (SA), con ayuda (AA) o con total ayuda (TA)

Ante una respuesta de necesitar ayuda, preguntar las causas u otros factores relacionados

Especificar: Disminución muscular por TEC seguido a EVC Isqémica. Herida Contusa segmentada en lóbulo temporal derecho y zona derecha del lóbulo frontal de aprox. 2cm

1. DOMINIO PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Paciente con ECG: 13 puntos.  Presenta déficit motor en miembro superior derecho, reflejos osteotendinosos conservados. Posee una buena audición, oído con ligera presencia de cerumen; el olfato  y el tacto no presentan problemas.

1.  DOMINIO AUTOPERCEPCIÓN

Hija del paciente lo describe como un ser bueno, que se preocupa por el bienestar de ellos, que se considera justo, generoso, amoroso y respetuoso; también muy solidario con todos.

1. DOMINIO ROL / RELACIONES

El paciente vive en su casa solo, recibe visita de sus hijos, buena comunicación con ellos y actualmente están muy preocupados por la enfermedad de él.  Mantiene buenas relaciones en el trabajo, familia y comunidad.

Con la enfermedad que presenta, su familia está a su lado.

1. DOMINIO SEXUALIDAD

Paciente adulto mayor de 64 años de edad, sexo masculino. No presenta problemas de próstata.

1. DOMINIO AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Colabora limitadamente durante el examen físico y los demás procedimientos debido a su enfermedad. Se encuentra somnoliento.

1. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES

Hija del paciente refiere que es católico, cree en Dios. Afirma no presenta problemas con sus vecinos ni con nadie.

1. DOMINIO SEGURIDAD Y PROTECCION

Hermana del paciente afirma que él no tiene antecedentes de enfermedades infecciosas. Está recibiendo tratamiento farmacológico para su enfermedad. Tiene limitaciones para realizar esfuerzo físico por la ausencia de movimiento del miembro superior derecho.

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