PARES CRANEALES

I PAR CRANEAL: OLFATORIO

Se explora el sentido de al olfacción presentando al paciente olores familiares que no le irriten. Asegurarse que cada fosa nasal esta abierta, comprimir un lado de la nariz y pedir al paciente que inhale por el otro, el paciente debe cerrar ambos ojos. Obstruir una fosa nasal y verificar la olfacción en la otra presentado sustancias como trébol, café, jabón o vainilla. Preguntar al paciente si huele algo, y en tal caso, de que se trata. Explorar el otro lado de igual manera. Una persona sana debe percibir el olor a cada lado y, a menudo, lo reconoce.

II PAR CRANEAL: OPTICO

Explorar la agudeza visual: para verificar la agudeza visual se utilizarán optotipos de Snellen, si es posible, e iluminarlos bien. Colocar al paciente a 6 metros de los optotipos. Los pacientes que utilicen gafas para fines distintos de la lectura deben llevarlas puestas. Pedir al paciente que se tape un ojo con una tarjeta y que lea la línea impresa mas fina posible. Si le persuade para que lo intente con la siguiente línea puede mejorar el rendimiento. Si el paciente no puede leer el optotipo más grande deberá acercarse, anotar la distancia. Fijarse en la línea más pequeña de la letra impresa en la que el paciente reconozca más de la mitad de los optotipos. Registrar la agudeza visual designada al lado de esta línea, junto con el uso de gafas, si procede. La agudeza visual se expresa como 2 números pro ejemplo 20/30 en primero número indica la distancia del paciente al optotipo, y el segundo la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea de optotipos.

El examen de la visión cercana con optotipos especiales de mano ayuda a saber si los pacientes mayores de 45 años necesitan gafas de lectura o bifocales. Estos optotipos sirven también para examinar la agudeza visual a la cabecera de la cama. Estos optotipos se parecen a los de Snellen y se colocan a 35 cm de los ojos del paciente. Sin embargo, el paciente también puede colocarlos a la distancia que desee.

Si no se dispone de optotipos, examinar la agudeza visual con cualquier texto impreso. Si los pacientes no pueden leer ni siquiera las letras más grandes, indague su capacidad para contar dedos y distinguir la luz.

Examen de los campos visuales por confrontación

Examen inicial.- El examen inicial comienza por los campos temporales, porque la mayoría de los defectos se dan en estas áreas. Imaginarse que los campos visuales del paciente se proyectaran sobre una copa de cristal alrededor de su cara. Pedir al paciente que lo mira a los ojos al explorador. Mientras se devuelve la mirada del paciente, colocar las manos aproximadamente a 60 cm, por fuera de las orejas del paciente. Solicitar al paciente que le apunte a los dedos en cuanto los vea. Luego mover lentamente los dedos de ambas manos sin dejar de agitarlos por la copa imaginaria hacia la línea de la mirada hasta que el paciente los reconozca. Repetir este patrón en los cuadrantes temporales superior en inferior. Habitualmente una persona ve los dos grupos de los dedos a la vez, en este caso los campos suelen ser normales.

Reflejos pupilares.- inspeccionar el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas. Si las pupilas son grandes mayores a 5 mm, pequeñas menores a 3 mm o desiguales (anisocóricas), mídalas. La medición se facilita con una tarjeta que contenga puntos negros de distintos tamaños. La desigualdad pupilar menos de 0,5 mm (anisocoria) se observa en un 20% de las personas sanas. Si los reflejos pupilares son normales, la anisocoria se considera benigna.

Examinar el reflejo fotomotor pupilar. Pedir al paciente que mire a lo lejos e ilumine oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva con la luz brillante.

Examinar:

- El reflejo directo (constricción pupilar del mismo ojo)

- El reflejo consensual (constricción pupilar del ojo contralateral)

Oscurecer siempre la habitación y utilizar una luz brillante antes de concluir que falta el reflejo fotomotor.

Si el reflejo fotomotor esta alterado o resulta dudoso, explore el reflejo de cerca con una luz natural. Si se examina cada ojo por separado, es mas fácil concentrarse en las respetas pupilares, sin distraerse por el movimiento extraocular. Colocar un dedo o un lápiz a unos 10cm de los ojos del paciente. Pedir al paciente que mire de forma alternativa al objeto y a la lejanía. Examinar la constricción pupilar con el esfuerzo para la visión cercana.

Examinar la convergencia: pedir al paciente que siga el dedo o el lápiz mientras lo desplaza hacia el puente de l nariz. Los ojos convergentes normalmente siguen al objeto hasta que este se coloca a unos 5-8 cm de la nariz.

Oftalmoscopia: durante la asistencia sanitaria, se deberá examinar habitualmente los ojos de los pacientes sin dilatar sus pupilas. Por eso la visión de las estructuras posteriores de la retina será limitada. Para ver las estructuras más periféricas, evaluar bien la macula e investigar una ceguera inexplicable, los oftalmólogos dilatan las pupilas con colirios midriáticos, salvo que exista una contraindicación. Al principio resulta difícil utilizar el oftalmoscopio y ver el fondo de ojo. Con paciencia y tras ejercitar una técnica correcta, el fondo acaba viéndose y será posible explorar estructuras esenciales, como la paila óptica los vasos de la retina. Quítese las gafas salvo que tengan una miopía marcada o un astigmatismo intenso.

III PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR COMUN

Reflejos pupilares.- inspeccionar el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas. Si las pupilas son grandes mayores a 5 mm, pequeñas menores a 3 mm o desiguales (anisocóricas), mídalas. La medición se facilita con una tarjeta que contenga puntos negros de distintos tamaños. La desigualdad pupilar menos de 0,5 mm (anisocoria) se observa en un 20% de las personas sanas. Si los reflejos pupilares son normales, la anisocoria se considera benigna.

Examinar el reflejo fotomotor pupilar. Pedir al paciente que mire a lo lejos e ilumine oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva con la luz brillante. Examinar:

- El reflejo directo (constricción pupilar del mismo ojo)

- El reflejo consensual (constricción pupilar del ojo contralateral)

Oscurecer siempre la habitación y utilizar una luz brillante antes de concluir que falta el reflejo fotomotor.

Si el reflejo fotomotor esta alterado o resulta dudoso, explore el reflejo de cerca con una luz natural. Si se examina cada ojo por separado, es mas fácil concentrarse en las respetas pupilares, sin distraerse por el movimiento extraocular. Colocar un dedo o un lápiz a unos 10cm de los ojos del paciente. Pedir al paciente que mire de forma alternativa al objeto y a la lejanía. Examinar la constricción pupilar con el esfuerzo para la visión cercana.

Músculos extraoculares: colocándose uno 60cm en frente del paciente, ilumine sus ojos y pídale que mira a la luz., Inspeccione los reflejos corneales. Deben verse ligeramente nasales al centro de las pupilas. La prueba de oclusión - desoclusión puede revelar un desequilibrio o latente de la musculatura, que no se descubre de otra forma.

Nistagmo: es una oscilación rítmica de los ojos, análoga al temblor de otras regiones corporales. Sus causas son múltiples, entre otras la alteración de la visión en las primeras etapas de la vida, los trastornos del laberinto y el sistema cerebeloso y la toxicidad farmacológica. El nistagmo ocurre normalmente cuando una persona mira un objeto en movimiento rápido, por ejemplo ver un tren pasar. La observación de unas cuantas batidas nistágmicas con la mirada lateral extrema es normal. Si las ve, llevar de nuevo el dedo dentro del campo de la visión binocular y repita el examen.

Asinergia oculoparpebral conforme los ojos se desplazan de arriba abajo.

Para efectuar estas observaciones, pedir al paciente que siga el dedo o un lápiz mientras se los va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada. Realizar una H amplia en el aire y llevar la mirada del paciente 1) hasta el extremo derecho; 2) hacia la derecha y arriba; 3) hacia la derecha y abajo; luego, 4) sin hacer ninguna pausa en el centro, hasta el extremo izquierdo; 5) hacia l izquierda y arriba, y 6) hacia la izquierda y abajo. Hacer una pausa durante la mirada hacia arriba y al lado para detectar el nistagmo. Desplazar el dedo o el lápiz a una distancia que le resulte cómoda al paciente. Como las personas maduras o mayores tienen más dificultadas para enfocar los objetos de cerca, ampliar la distancia con respecto a la de los jóvenes. Algunos pacientes mueven la cabeza para seguir el dedo. Si es necesario, sujetar la cabeza en posición correcta, en la línea media.

Examinar la ptosis (caída de los parpados superiores). Aproximadamente un tercio de las personas sanas muestran una ligera diferencia en la amplitud de la hendidura palpebral.

IV PAR CRANEAL: PATÉTICO

Examinar los movimientos extraoculares:

- Movimientos conjugados normales de los ojos en cada dirección o posible desviación de la normalidad.

Nistagmo: una oscilación rítmica fina de los ojos. La observación de unas cuantas batidas nistágmicas con la mirada lateral extrema es normal. Si las ve, llevar de nuevo el dedo dentro del campo de la visión binocular y repita el examen.

Asinergia oculoparpebral conforme los ojos se desplazan de arriba abajo.

Para efectuar estas observaciones, pedir al paciente que siga el dedo o un lápiz mientras se los va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada. Realizar una H amplia en el aire y llevar la mirada del paciente 1) hasta el extremo derecho; 2) hacia la derecha y arriba; 3) hacia la derecha y abajo; luego, 4) sin hacer ninguna

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