PATOLOGIAS INMUNOLOGICAS EN EL EMBARAZO

La presencia de enfermedad reumatológica en el embarazo no es infrecuente. Este hecho se favorece por la mayor prevalencia de enfermedades reumáticas en mujeres en edad fértil. El efecto del embarazo en la enfermedad reumatológica varía de acuerdo a la enfermedad; en algunos casos se tiende a exacerbar la patología de base, mientras que en otros tiende a remitir. Independiente de cuál sea la situación, la enfermedad reumática en el embarazo siempre representa un desafío importante para el equipo médico tratante. El tratamiento de cada condición difiere del estándar porque muchos medicamentos poseen efectos adversos para el embarazo y adicionalmente, en los estudios clínicos con frecuencia se excluye a la población obstétrica por lo que muchas de las recomendaciones en este grupo de pacientes provienen de observaciones clínicas. El conocimiento preciso del problema y la inclusión del médico reumatólogo en el equipo de tratamiento son pasos fundamentales para obtener un mejor resultado materno-fetal.

La relación entre enfermedad reumatológica y embarazo es frecuente. Esto se debe a la mayor prevalencia de enfermedad reumática que tiene la población femenina con respecto a la masculina (70% del total) y que muchas de estas entidades afectan a mujeres en edad fértil1. No se conoce una razón que explique satisfactoriamente todos los aspectos relacionados con la mayor prevalencia de estas enfermedades en el género femenino. Las hormonas sexuales influencian el curso de algunas enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjögren primario (SSp) o la artritis reumatoide (AR), y el embarazo puede modificar su curso. En general, trastornos en los que predomina la inmunidad celular como la AR tienden a mejorar durante el embarazo, mientras que trastornos caracterizados por un aumento en la inmunidad humoral como LES tienden a exacerbarse.

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Lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una condición inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier órgano. Es la enfermedad autoinmune que con mayor frecuencia se encuentra en el embarazo, debido a su mayor prevalencia en la población de mujeres en edad fértil. La edad promedio para el inicio de la enfermedad es 25 años, siendo más frecuente en mujeres jóvenes afroamericanas (1/250) que en mujeres blancas (1/1000), con una relación 4:1. Representa un desafío mayor para el ginecoobstetra y el reumatólogo. Las características de la enfermedad se relacionan con la formación y depósito de inmunocomplejos y con anticuerpos dirigidos hacia estructuras propias. Estos eventos fisiopatológicos van a ser los principales desencadenantes de las múltiples manifestaciones de la enfermedad. Es poco frecuente hacer un diagnóstico de novo en el embarazo; sin embargo, en algunas pacientes, los síntomas se pueden agravar durante el embarazo y motivar la identificación de la enfermedad. Una historia clínica detallada y el examen físico son esenciales para realizar el diagnóstico. La evaluación serológica de anticuerpos antinucleares (ANAs), anticuerpos antiDNA de doble cadena (antiDNAds), anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) o anticuerpos anti-Smith (anti-Sm), puede ser útil para confirmar el diagnóstico en una persona con cuadro clínico sospechoso. No obstante, la sola presencia de estos autoanticuerpos no es suficiente, ya que pueden encontrarse en otras condiciones autoinmunes o incluso en la población general sana.

Curso del LES en el embarazo

No parece existir una disminución en la tasa de fertilidad en pacientes con LES inactivo ni en aquellas con moderada actividad de la enferm edad. Sin embargo, la fertilidad se puede afectar en casos agudos más severos, en pacientes con nefropatía lúpica terminal o en pacientes con falla ovárica relacionada con el uso previo de ciclofosfamida (CYC). Por otra parte, existe gran controversia entre la incidencia y severidad del LES en el embarazo. Los estudios que han evaluado esta situación no tienen criterios estandarizados y presentan dificultades porque muchas de las características propias del LES se pueden confundir con condiciones patológicas relacionadas con el embarazo como la preeclampsia/ eclampsia. El consenso general indica que el embarazo no afecta el pronóstico a largo plazo del LES. No obstante, se considera que la reactivación del LES se presenta en el 35 a 65% de embarazos. Estos casos usualmente son leves a moderados y se caracterizan por compromiso hematológico, articular y cutáneo que se resuelven con el uso de corticosteroides. Dicha actividad lúpica se puede presentar por igual durante los tres trimestres, siendo incluso más frecuente durante el puerperio. Es importante mencionar que algunos síntomas propios del embarazo pueden confundirse con síntomas de LES. La presencia de dolor pélvico, lumbalgia, eritema facial, anemia leve y síndrome de túnel del carpo son ejemplos de síntomas que pueden llevar a confusión. La manifestación clínica más frecuente que indica actividad lúpica es la extrema fatiga, la cual sin embargo, puede deberse a otras condiciones.

En general, se recomienda que la enfermedad se encuentre inactiva por lo menos durante seis meses antes de la concepción, para disminuir el número y la severidad de las crisis durante el embarazo, principalmente a nivel renal. La nefropatía lúpica, la cual se presenta hasta en el 50% de todos los casos de LES, puede verse influenciada por la gestación y reactivarse. Se considera que el 10% de mujeres con antecedente de nefritis lúpica vuelven a presentar compromiso renal en este periodo y el 7% lo hacen por primera vez durante el embarazo. La mortalidad materna global atribuible a esta condición es cercana al 2%. Dicho compromiso se manifiesta con hematuria, proteinuria, sedimento urinario activo, hipertensión y/o edemas. Esto constituye una situación compleja ya que dentro del diagnóstico diferencial se encuentran la respuesta fisiológica al embarazo, la preeclampsia y la nefritis lúpica, condiciones que sustancialmente difieren en su gravedad y manejo. Un aumento discreto de la proteinuria (incluso hasta al doble del valor normal) puede ser un hallazgo normal durante el embarazo; sin embargo, un incremento mayor debe hacer sospechar alclínico nefritis lúpica o preeclampsia. En ausencia de otros síntomas, la presencia de cilindros celulares e hipocomplementemia sugieren reactivación lúpica. El valor de C3 es particularmente predictivo porque tiende a incrementarse durante el tercer trimestre en personas sanas y con preeclampsia, contrario a lo que sucede en la reactivación lúpica. Sin embargo, la titulación de anticuerpos antiDNAds por ELISA es la mejor prueba para identificar actividad lúpica, ya que los niveles de estos autoanticuerpos se correlacionan directamente con la actividad de la enfermedad en más del 90% de casos. La biopsia renal, en algunos casos, es necesaria para confirmar el diagnóstico y estadificar el grado de compromiso.

Efectos del LES sobre el embarazo

Existen al menos dos formas específicas por las cuales el LES afecta el embarazo y su producto. Primero, existe un claro incremento en el riesgo de pérdidas embrionarias y fetales en pacientes con LES, el cual se relaciona especialmente con el síndrome antifosfolipídico (SAF) secundario. Sin embargo, no se puede desconocer que la actividad lúpica es un factor determinante en el resultado del embarazo. De hecho, un estudio que evaluó el impacto de la actividad de la enfermedad en el resultado obstétrico en más de 250 embarazos encontró un menor porcentaje de recién nacidos vivos en mujeres que presentaron mayor actividad con respecto a las que presentaron menor actividad (77% frente a 88%; p= 0,063). Adicionalmente, sólo el 26% de los embarazos de mujeres con mayor actividad de la enfermedad fueron a término, comparado con el 61% informado en mujeres con actividad leve. Aparte de la prematuridad, los recién nacidos de madres con mayor actividad lúpica tienen mayor mortalidad perinatal, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), preeclampsia, parto pretérmino y muerte fetal. Segundo, el paso de autoanticuerpos al feto determina la presencia de lupus eritematoso neonatal (LEN), el cual puede ser una causa importante de bloqueo congénito y otros defectos cardiacos en el neonato. El LEN es una condición del feto y el neonato que ocurre en uno de cada 20.000 embarazos y en menos del 5% de mujeres con LES. El LEN se relaciona con el paso de autoanticuerpos al feto a través de la placenta. Los anticuerpos antiRo/SSA se encuentran entre el 75 y el 95% de las madres de fetos y neonatos con LEN. Otro autoanticuerpo relacionado, aunque en menor proporción, es el antiLa/ SSB. Las manifestaciones del LEN incluyen también una serie de alteraciones dermatológicas y hematológicas. Las manifestaciones dermatológicas son las más frecuentes y consisten en lesiones eritematosas, en forma de placas anulares o elípticas en la cara o cuero cabelludo, semejantes a las lesiones que produce el lupus cutáneo subagudo (LCSA) en los adultos. Usualmente, las lesiones aparecen durante la primera semana de vida, probablemente inducidas por exposición a luz ultravioleta. Estas lesiones pueden durar hasta cinco meses y como secuela se puede observar hipopigmentación hasta dos años después. Las manifestaciones hematológicas del LEN incluyen anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y hepatoesplenomegalia. El compromiso más temido del LEN es el bloqueo cardiaco completo congénito, secundario a fibrosis endomiocárdica del sistema de conducción en el área cercana al nodo auriculoventricular. La sospecha diagnóstica inicial se da por la presencia de bradicardia fetal fija, en el rango de 60 a 80 latidos por minuto, detectada durante

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