PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. DIAGNÓSTICO MÉDICO Colangiocarcinoma intrahepatico
Enviado por tokysaky • 10 de Agosto de 2017 • Tareas • 642 Palabras (3 Páginas) • 211 Visitas
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN | ||
NOMBRE: M.H.A | ||
EDAD: 59 | OCUPACIÓN: Ingeniero | |
RELIGIÓN: católica | ESTADO CIVIL: Casado | ESCOLARIDAD: Ingeniera |
DIAGNÓSTICO MÉDICO Colangiocarcinoma intrahepatico | ||
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA: Hipertermia R/C Infeccione de vías urinarias M/P temperatura de 39°C, escalofríos, taquicardia. Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto urinario M/P Disuria, Poliuria. Dolor agudo R/C agentes lesivos M/P refiere dolor en fosa renal izquierda EVA 7/10, expresión facial, Observación de evidencias de dolor. Riesgo de la función hepática R/C Medicamentos citotóxicos, cáncer. Riesgo de Caídas R/C uso de medicamentos (AINES), refiere fatiga, se encuentra somnoliento, malestar en general |
CASO CLÍNICO:
Hombre de 59 años, el cual niega alergias. En las intervenciones anteriores realizadas derivación bidiodigestiva paliativa en octubre de 2016. Asimismo, colocación de catéter puerto. Colangiocarcinoma intrahepatico diagnosticado en julio de 2016. Sometido a 33 semanas de radioterapia, así como quimioterapia a base de gemcitabina y cisplatino, hasta el momento el cuarto ciclo.
Actualmente ingresa al Hospital Ángeles Acoxpa al servicio de Cirugía General, el paciente refiere malestar general, al tomarle la temperatura de 39°C.
VALORACIÓN DEL PACIENTE:
Paciente masculino de 59 años de edad, el cual se encuentra consciente, orientada en tiempo, lugar, espacio y persona, somnoliento, refiere fatiga, con ligera palidez de tegumentos, con una temperatura de 39°C, refiere escalofríos, cabeza simétrica, sin presencia de hematomas o abrasiones, cuero cabelludo sin presencia de lesiones aparentes, cabello corto de color negro, ojos simétricos con pupilas isocoricas, ictericia de escleras, presencia de midriasis y miosis, nariz con fosas nasales permeables sin presencia de heridas aparentes, mucosas orales semihidratadas, dentadura en buenas condiciones, orejas simétricas sin presencia de secreciones. cuello sin presencia de heridas visibles, sin presencia de ganglios palpables.
Con una Tensión Arterial de 100/70, una frecuencia cardiaca de 112 latidos por minuto, a la auscultación sin presencia de sonidos adventicios. Campos pulmonares ventilados sin presencia de sonidos adventicios, con movimientos de amplexion y amplexacion de manera normal, con una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto.
Abdomen blando, depreciable, timpánico, perístasis normal, a la palpación sin irritación peritoneal.
Extremidades eutróficas, simétricas, pulsos y llenado capilar normales.
Genitales externos sin ninguna alteración aparente, refiere dolor en fosa renal izquierdo con un EVA 7/10, refiere presentar disuria, con una eliminación 6 veces al día
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: | CLASE | |||
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) | RESULTADO (NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACION DIANA |
ETIQUETA (PROBLEMA) (P) Hiperemia FACTORES REACIONADOS (CAUSA) € Infección en vías urinarias. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS) Temperatura de 39°C, escalofríos, taquicardia. DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal ALTERACIÓN: Seguridad/ Protección | Severidad de la infección[pic 1] | Fiebre Malestar general | 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno
1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno
| MANTENER: 1 AUMENTAR: 2 EVALUACIÓN: 2 MANTENER: 2 AUMENTAR: 3 EVALUACIÓN: 3 |
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