PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Enviado por chikisstitch • 6 de Diciembre de 2020 • Prácticas o problemas • 1.016 Palabras (5 Páginas) • 498 Visitas
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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO
Nombre(s): SAN AGUSTÍN MATÍAS EDITH JAZMÍN | Grupo: ENFO12C |
Institución: UNITEC CAMPUS SUR | Campo clínico: HOSPITAL OBREGÓN |
Asesoró: ITZEL CITLALI GALICIA CERVANTEZ | |
Fecha: 30- SEPTIEMBRE - 2019 | PLACE: 1 |
BIBLIOGRAFÍA: Nanda internacional (2012) Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. Madrid Elsevier Jonhson Mario, Mass, Meridean (2001)Diagnosticos enfermeros. Resultados e intervenciones. Interrelaciones Nanda, Noc, Nic. Madrid ediciones Harcourt Mosby http://www.guiasalud.es/egpc/insomnio/completa/documentos/apartado09/tabla16.pdf http://www.emagister.com/uploads_courses/Comunidad_Emagister_35741_35741.pdf (FORMATO APA) |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN | ||
NOMBRE: L.R.O | ||
EDAD: 29 años | OCUPACIÓN: Policía | |
RELIGIÓN: Católico | ESTADO CIVIL: Casado | ESCOLARIDAD: Preparatoria |
DIAGNOSTICO MÉDICO: Pos operado de reducción abierta de fijados internos mas colocación de clavo central medular de humero más probable intervención quirúrgica de 4to falange distal superior izquierdo | ||
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00132 Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos M/P Expresión fácil del dolor Eva 8/10 |
CASO CLINICO: Paciente masculino de 29 años de edad post operado de reducción abierta de fijados internos mas colocación de clavo central medular de humero más probable intervención quirúrgica de 4to falange distal superior izquierdo.
Que ingresa al hospital obregón el 21 de septiembre del 2019 por accidente moto-ciclístico, con múltiples heridas en el cuerpo, grupo sanguíneo y RH de O positivo, alergias negadas, transfusiones negadas refiere no tener ningún padecimiento crónico.
VALORACIÓN DEL PACIENTE: De acuerdo a la exploración física se encuentra paciente letárgico, orientado en sus tres esferas cognitivas tiempo, lugar y persona con escala de Glasgow de 13/ 15 puntos, cráneo normocefalico, sin exostosis craneal ni hundimientos, cuero cabelludo largo, limpio y delgado con adecuada implantación, palidez de tegumentos, pupilas isocoricas normoflexicas responden al reflejo focomotor, mucosas orales deshidratadas con colocación de oxigeno por puntas nasales al 3 % saturando mayor de 90%, narinas con presencia de sangre residual, cavidad bucal rosada, deshidratada, dentición completa con buena higiene, tolerando favorablemente la vía oral, necesita asistencia a la alimentación, cuello cilíndrico, simétrico con buena movilidad sin presencia de anomegalias, tórax normolineo simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancias (cuando es así se dice: permeables y ventilados sin agregados), ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuados, sin datos de bajo gasto cardiaco, miembro torácico izquierdo con descontinuidad de tegumentos por heridas quirúrgicas (cuanto miden esas heridas y porque son esas heridas) en tríceps, bíceps y dorso de la mano cubierto con apósito transparente, con colocación de clavo central medular de humero y colocación de vendaje, 4to falange izquierdo necrosada, presencia de dolor escala Eva de 8/10. Miembro torácico derecho con colocación de catéter venoso periférico Nº18 cubierta con tegaderm con una solución salina de 1000cc para 24hrs, arco de movilidad disminuido.
Abdomen blando globoso, depresible a la palpación no doloroso, normoperistalsis, genitales íntegros de acuerdo a edad y sexo con colocación de Sonda Foley Nº16 con fecha de instalación del 21- 09-2019 Globo de 10ml, uresis de 800ml durante el turno coloración amarillo ámbar, miembro pélvico izquierdo con descontinuidad de tegumentos por heridas quirúrgicas (cuanto miden y di si fue por osteosíntesis o porque fue) en cuádriceps femural, peroné cubierta con apósito transparente, edema de +++/++++ cruces, colocación de vendaje y rodillera, necesita ayuda a la movilización y llenado capilar de 3 segundos. Si apoyaste en su higiene personal menciona los genitales si están íntegros y son de acuerdo a su edad y sexo
Dieta Normal
Escala de Norton de 9 puntos (Alto riesgo)
Escala de riesgo de caídas 4 puntos (Alto riesgo)
Peso: 85.00kg
Talla: 1.76mts
IMC: 24.14
Temperatura: 38.2ºC
Frecuencia cardiaca: 82x´
Frecuencia respiratoria: 22x´
Presión arterial: 140/80mmHg
Se administran lo siguientes medicamentos:
Cefalotina 1gr iny I.V C- 12hrs a las 12:00hrs
Metronidazol 500mg Iny. I.V C-8hrs a las 8:00hrs.
Paracetamol 1gr Iny. I.V C-8hrs a las 8:00hrs.
Nifedipino 30mg Tab V.O C-12hrs a las 12:00hrs
Ketorolaco 30mg Iny. I.V C-12hrs a las 12:00hrs
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