Pae apendicitis. Consta de 5 etapas

INDICE

Introducción……………………………………………………………………….....2

Presentación del paciente………………………………………………….……....3

Examen físico y céfalo caudal………………………………………………….. …4

Diagnostico real………………………………………………………………….......6

Listado de diagnóstico potenciales………………………………………………..6

Cuidados pre quirúrgicos……………………………………………………….......6

Cuidados del post quirúrgico……………………………………………………….7

Cuidados relacionados con los drenajes……………………………………….....8

Cuidados de la herida quirúrgica…………………………………………………..8

Plan terapéutico……………………………………………………………………...9

Patología…………………………………………………………………………….10

Grillas y Fundamentos.…………...……………………………………………….14

Fichas farmacológicas……………………………………………………………..25

Dieta hepaprotectora……………………………………………………………….31

Bibliografía…………………………………………………………………………..32

INTRODUCCION

El proceso de  atención de enfermería  (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería.

 Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados.

Consta de 5 etapas:

Valoración: es esta etapa haces la recolección de datos y la exploración física.

Diagnóstico: es necesario utilizar los procesos de atención del NANDA ya que aquí encuentras todos los Diagnósticos de enfermería existentes para de esta manera poder aplicarlos a tu paciente de acuerdo a lo que identificaste en tu valoración.

Planeación: aquí vas a planear tus intervenciones y tus objetivos a los que quieres llegar para que el paciente logre un mejor cuidado y una pronta recuperación.

Ejecución: es la etapa donde tú vas a realizar todo lo que ya planeaste.

Evaluación: verificas si sirvieron o no tus intervenciones de acuerdo con lo que planeaste.

Presentación del paciente

 El día 02/09/2015 en el Hospital de Ezeiza , es un paciente cursando su tercer día postoperatorio.

Paciente de 29 años de edad, sexo femenino, ingresa por guardia el día 30/08/2015, acompañada por su hermana.

El paciente refiere signos de dolor en cuadrante inferior derecho (fosa iliaca derecha), sensibilidad local a la presión y rigidez, fiebre leve, náuseas y vómitos, deposiciones liquidas, inapetencia por dolor, espasmos muscular y diarrea, desde hace 2 días. El diagnostico presuntivo es apendicitis aguda gangrenada. Se le deriva al servicio de cirugía para realizar intervención quirúrgica, la cual se lleva a cabo lo antes posible para reducir el riesgo de perforación, se la practicaron estudios como. Ecografía abdominal y exámenes de sangre. Se administraron antibióticos y líquidos intravenosos mientras se llevaba a cabo la cirugía. El tratamiento que se le brindo fue una cirugía de apendicetomía laparoscopia, antibiótico terapia y administración de fármacos AINES y relajantes musculares, empleados para controlar el dolor. Se evidencia disminución de síntomas, pero muestra irritabilidad y presencia de dolor por la operación.

Datos de la valoración actual:

• Apellido y Nombres: Zambrano A.
• Edad: 29 años
• Sexo: femenino
• Lugar de origen y lugar de residencia:Ezeiza
• Grado de instrucción: secundaria
• Ocupación: policía local
• Estado civil: soltera
• Servicio: guardia
• Diagnostico presuntivo: apendicitis aguda gangrenada
• La paciente no refiere nada sobre antecedentes familiares
• Vive con sus padres
• Recibió todas las vacunas
• Ninguna alergia

Examen físico

Paciente ubicado en espacio, lugar y tiempo. Emocionalmente decaído e irritable por presencia de dolor y estadía hospitalaria. Manifiesta temor debido al proceso quirúrgico al que fue sometida, presenta expresión facial de dolor. Estado de nutrición alterado, coopera ante tratamiento.

Signos vitales:

TA= 130/90 mmhg

FC= 100x’

FR=28x’

T°= 38.5 C°

Peso= 73 kg

Talla=1.57m

Examen céfalo caudal:

Diagnostico  Escala de Glasgow

El puntaje es de 15 ya que tiene una apertura ocular espontanea, la respuesta motora en la cual localiza al dolor, y la respuesta verbal se encuentra orientado y conversa.

Cabeza: simétrica, redonda, normo cefálica. Cabello fino, escaso, corto, canoso, sedoso.

Cara: simétrica, ausencia de tics, ceja normales.

Ojos: simétricos, visión perfecta, pupilas isotónicas reactivas a la luz, sin secreciones, blancas y cristalinas, movimientos oculares simétricos al seguir un objeto (lápiz o lapicera), no utiliza prótesis.

Orejas: simétricas, audición perfecta, no hay presencia de secreciones, mucosas.

Nariz: tamaño mediano, repingada tabique recto, narinas permeables.

Boca: labios rosados, hidratados sin lesiones, encías rosadas sin lesiones, lengua normo hidratada sin lesiones, piezas dentarias deficientes, presencia de caries, usa prótesis.

Piel y mucosas: tés blancos, secos, higiene deficiente, sudada, mucosas libres de secreciones.

Cuello: simétrico, tráquea alineada, responde a movimiento de flexión, extensión, rotación y giro, pulso carotideo 100x’.

Tórax: simétrico de forma elíptica (normal) movimientos inspiratorios y espiratorios normales, buena mecánica respiratoria no hay presencia de utilización de músculos accesorios, expansión torácica simétrica. Pulso apical 100x’. Ausencia de sibilancia, roncus con pequeños sonidos de murmullo vesicular.

Columna dorsal: sin alteraciones, realiza movimientos de flexión, extensión y rotación.

Abdomen: simétrico rígido con dolor en la zona del cuadrante posterior derecho o fosa iliaca derecha  (Punto de Mcbumney).presenta estreñimiento, vómitos, náuseas y febrícula

Sistema urinario: presenta una diuresis normal y no consta de poliuria, oliguria y anuria.

Miembros superiores: completos simétricos, vía intermitente en MSD, se palpa pulso radial 100x’, cubital 100x’.

Miembros inferiores: completos, simétricos sin cicatrices  

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